养殖河鲀鱼源基地备案申请表.docVIP

养殖河鲀鱼源基地备案申请表 申请单位： 受理机构：中国渔业协会 申请日期：  单位名称 营业执照地址 生产基地地址 通讯地址及邮编 企业类别 □国营□集体□私营□合资□独资□其他 法人代表 联系电话 联系人 联系电话 电子邮箱 营业执照编号 组织机构代码 水域滩涂使用合法 有效证件 职工总数 其中，本科以上专业技术人员数量 注册资本金 （万元） 主要销售区域 年均养殖量（万尾） 年产量（吨） 注册商标及图形 养殖品种 种苗来源 养殖类型 □网箱 □池塘 □工厂化 □其他 养殖水源 □淡水 □海水 基地规模 网箱 个 池塘 亩 工厂化 平方米 实验室建设情况 饲料/饵料使用情况 饲料/饵料名称 主要成份 用量（吨/年） 常用鱼药使用情况 药物名称 浓度和使用方法 证明 材料 清单 （一）工商营业执照副本复印件； （二）水域滩涂合法有效使用证件（养殖证、海域使用证等 合法证明）复印件； （三）相关专业技术人员职称证书复印件； （四）商标注册证复印件； （五）财务年度审计报告复印件； （六）与国家级或省级河鲀原良种场签订的亲本或苗种供应合同复印件； （七） 申请 单位 自我 评价 单位公章： （法人代表签名） 年 月 日 审核 意见 初审意见： 签字： 年 月 日 现场审查意见： 核查组长： 参检人员： 年 月 日 综合意见： 负责人： 中国渔业协会(单位公章) 年 月 日