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呼吸器疾患問診票 この問診票は、患者さんの健康保持?増進を担う医療機関としての責務を果たすため、当センターに従事する予定者の健康状態を事前に確認する書類です。(業務?実習?研修開始前一ヶ月を超えない時期の健康状態を記入して下さい。)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（感染防止対策委員会?産業医） 氏　名　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　令： 記入日　：　２００　　年　　月　　日　 活動内容：（ 採用?研修?訪問 ）　職種：（　　　　　 　）　配属部署：（　　　　　　　　） １～４の項目ごとに該当する部分すべてに○印をつけ、(　　)内に必要事項を記入して下さい。 １．最後に受診した健康診断についておたずねします。 健診の種類 職場(学校)健診?人間ドック?住民健診?かかりつけ医療機関?その他（　 　） 健診受診時期 （　　　　　　　　　　　　年　　　　　月　） 胸部レントゲン結果 所見なし ? 所見あり（所見内容　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　） 最近３ヶ月間に、「せき?たん」「胸痛」「微熱」などのかぜ様症状、あるいは呼吸器症状が２週間以上 続いたことがありますか。 症状の有無 無　?　有 ①で「有」に○印をつけられた方におたずねします。 症状 咳 ? 痰 ? 胸痛 ? 微熱 ? 喘鳴 ? その他（　　 ） 症状持続期間　　　　 １ヶ月未満　?　１ヶ月以上 医療機関受診有無 無　?　有 レントゲン撮影有無 無　?　有 診断名及び治療内容 診断（　　　　　　　　　）内容（　　　　　　　　） 現時点の症状持続有無 無　?　有 １の健康診断よりも前に撮影した胸部レントゲンについておたずねします。 異常の有無と時期 無　?　有　（　　　　　　年　　　月）もしくは（　　　　　　　年前） ４．結核関連の既往歴?治療歴についておたずねします。　　 既往歴?治療歴の有無 無　?　有 ①で「有」に○印をつけられた方におたずねします。 病状 （　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 治療内容 （　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 治療経過 （　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） ＜２．①で症状無に○印をつけられた方へのお願い＞ 業務?実習?研修開始日に発熱?呼吸器症状のある方は開始前に必ず産業医に連絡下さい。 ご協力ありがとうございました。感染既往歴問診票 この問診票は、患者さんの健康保持?増進を担う医療機関としての責務を果たすため、当センターに従事する予定者の健康状態を事前に確認する書類です。あなたの健康を守るとともに、院内感染防止対策上必要な内容となっています。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（感染防止対策委員会?産業医） 氏　名　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　令： 記入日　：　２００　　年　　月　　日　 活動内容：（　採用　?　研修　?　訪問　）　　職種：（　　　　　　　 　）　　配属部署：（　　　　　　　　　　　　　　） ～ ⑧の感染症について、項目ごとに該当する部分に○印をつけ、(　　)内に必要事項を記入して下さい。 感　染　症 既　往　歴 ワクチン接種歴 麻疹（はしか） 無?有（　　　才頃）?不明 無?有（　　　才頃）?不明 風疹（三日はしか） 無?有（　　　才頃）?不明 無?有（　　　才頃）?不明 水痘（みずぼうそう） 無?有（　　　才頃）?不明 無?有（　　　才頃）?不明 流行性耳下腺炎（おたふくかぜ） 無?有（　　　才頃）?不明 無?有（　　　才頃）?不明 Ｂ型肝炎 無?有（　　　才頃）?不明 無?有（　　　才頃）?不明 ⑥　口唇ヘルペス（熱のはな） 無?有（　　才頃）?不明 ときどきなる 　　　その他、連絡しておきたいこと、あるいはご意見がありましたら記載して下さい。 ご協力ありがとうございました。 １週間未満見学者用