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江西省预防接种异常反应补偿申请表.doc
江西省预防接种异常反应补偿申请表
申请单位
(县级卫生行政部门) 申请时间 受种者姓名 性 别 居民身份证号 法定监护人姓名 性 别 居民身份证号 县级以上预防接种异常反应专家调查诊断小组调查诊断结论或设区市以上医学会鉴定结论 申请补偿金额 医疗费用(元) ¥ 陪护误工费(元) ¥ 交通费(元) ¥ 合计 (元) ¥ 受种人或其监护人意见 受种人或其监护人签字:
年 月 日 县级卫生行政部门意见 医疗费用(元) ¥ 陪护误工费(元) ¥ 交通费(元) ¥ 合计 (元) ¥ 审核人签字:
单位盖章
负责人签字:
年 月 日 县级财政部门意见
审核人签字:
单位盖章
负责人签字:
年 月 日 市级卫生行政部门意见 医疗费用(元) ¥ 陪护误工费(元) ¥ 交通费(元) ¥ 合计 (元) ¥ 审核人签字:
单位盖章
负责人签字:
年 月 日 市级财政部门意见
审核人签字:
单位盖章
负责人签字:
年 月 日 省级预防接种异常反应调查诊断专家组意见 医疗费用(元) ¥ 陪护误工费(元) ¥ 交通费(元) ¥ 合计 (元) ¥ 审核人签字: 单位盖章
组长签字: 年 月 日 省卫生厅审核意见 审核人签字: 单位盖章
负责人签字:
年 月 日 省财政厅审核意见 审核人签字: 单位盖章
负责人签字:
年 月 日 *所附材料:1、受种者补偿申请;2、受种者身份证明文件复印件;3、受种者预防接种异常反应就诊病史复印件;4、预防接种异常反应调查诊断或鉴定材料;5、受种者就诊相关费用原始收据;6、上级单位审核意见书(市级或省级);7、其它资料。
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