急诊科院前急救病历.doc

兴宁鸿惠医院 院 前 抢 救 病 历 姓名: 年龄: 性别: 住址: 抢救地点: 兴宁鸿惠医院院前急救病历 年 月 日 患者姓名 ? 性别 男/女 年龄 ? 职业 ? 呼救地点 ? 主 诉 ? 现病史 ? 既往史 过敏史 ? 高血压 心脏病 糖尿病 其它： 体 格 检查 T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 神志：清楚 嗜睡 昏睡 昏迷 面色：红润 发绀 苍白 黄疸 瞳孔：左 mm右 mm 对光反射： 有 无 口角歪斜：无 左 右 颈阻：有 无 气管移位：无 左 右 [胸部]呼吸节律：正常 异常，气胸征（积液征）：无 左 右，干鸣：无 左 右 双肺，湿鸣；无 左 右 双肺： [心脏]心界：正常 扩大，HR 次/分，心律：齐 不齐，杂音 心音遥远：有 无 [腹部]压痛：无 部位 ，反跳痛：有 无，肌紧张：有 无，肝（脾）肿大：有 无 移浊：有 无 脊柱四肢畸形：有 无，四肢肌力： 病理征 其它 外科 情况 ? 辅助检查 血糖 mmol/L SaO2 % ECG/心电监护 其它 初步诊断 1、 2、 病情判断：死亡 危重 中 轻 到达现场患者情况 □清醒 □昏迷 □死亡 途中监护 有 无 病危通知：患者 病情危重，在现场救治及转送医院中存在风险甚至死亡,特此通知. 家属签字: 急救措施 急救措施 □搀扶上车、担架抬上车 □对患者进行心理护理，安慰患者 □给予舒适体位，保持呼吸通畅 □严密观察患者生命体征 □建立静脉通路，根据医嘱用药 □根据医嘱给予吸氧（ L/min） □进行持续心电监护及血压、血氧□心肺复苏术 □人工（机控）呼吸 □气管插管 □除颤 □吸痰 □为患者做心电图 □给予伤口包扎、止血 □骨折固定 □催吐 □洗胃 □物理降温 □接生 □其他： CPCR开始时间： 结束时间： 口服药物： 气管给药： 肌注（静注） 时间 用药记录 T（℃） P(分/min) R(分/min) BP（mmHg） 抢救经过： 急救效果：显效 有效 无变化 恶化 死亡（家中 现场 途中） 自动放弃抢救（委托人签名： ） 接到指令时间 时 分 出车时间 时 分 到达现场时间 时 分 离开现场时间 时 分 到达医院时间 时 分 急救医生： 急救护士： 返回科室时间： 送达医院 科室： 接收医生： 接收护士： 急诊病历书写规范 ? 1、急诊病历的书写使用专川急诊病历本。 2、病历封面的项目必须填写完善(姓名、性别、职业、年龄 3、必须填写就诊日期、时间(具体到分钟)和科别。 4、主诉重点突出，简明扼要。 5、现病史内容必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病的超始、演变、诊治过程，重点突出及必要的鉴别诊断资料。 6、既往史应记录重要的与本病诊治相关的内容，以及药物过敏史、个人史、家族史。 7、查体