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桡骨头颈骨折手术入路 目录： 外科医生的手术刀就是剑 ——郎景和（中国工程院院士） 桡骨头颈手术需要注意的几点问题 肘关节后外侧入路 肘关节后外侧入路的扩展 桡骨头颈手术需要注意的几点问题 需要特别保护的解剖结构 桡神经深支——骨间后神经 在肱桡关节线附近发出； 在桡骨头、颈前方经过； 穿入旋后肌弓。 图中：5为桡神经分支处；6为旋后肌。 需要特别保护的解剖结构 桡神经深支——骨间后神经 通过旋前，将骨间后神经远离手术入路。 切开环状韧带时从桡骨头向远端不要超过2横指 需要特别保护的解剖结构 外侧副韧带尺侧束 维持肘关节后外侧旋转稳定的重要结构 起自外侧髁，止于旋后肌嵴。 切开环装韧带时应保护该韧带，不要切断。 不要遗漏的合并损伤 复杂肘关节损伤中内侧副韧带损伤合并率45%1 复杂肘关节损伤中外侧副韧带损伤合并率高达91%1 恐怖三联征发生时，桡骨头颈骨折伴有冠状凸骨折及肘关节向后脱位，需要修复多处肘关节稳定结构。 1. Giannicola G, Polimanti D, Sacchetti FM, Scacchi M, Gumina S, Greco A, Cinotti G. Soft Tissue Constraint Injuries in Complex Elbow Instability: Prevalence, Pathoanatomy, and Classification. Orthopedics 2012;35: e1738-e1745. 肘关节后外侧入路 患者体位 体位一： 仰卧位 上臂外展 前臂旋前 体侧放置小桌板 可用气囊止血带 体位二： 仰卧位 上臂外展 前臂旋前 体侧放置小桌板 可用气囊止血带 切口皮肤投影 肱骨外上髁后上方开始，斜向远端延伸至尺骨鹰嘴以远3cm。 该入路皮肤切口位于肌皮神经、前臂后侧皮神经分布区之间。 入路浅层结构 切开皮肤和皮下组织至筋膜层，可以看到分割肘肌和尺侧腕伸肌的肌间隙白线 入路的深层解剖——三条入路的选择 肘关节外侧的三条入路： Kocher入路（蓝色）：经典入路，用于单纯的桡骨头、颈骨折。 Boyd入路（红色）：向前翻开肘肌，可同时显露尺、桡骨近端，用于复杂的肘关节损伤。 Kaplan入路（绿色）：位于桡侧腕伸肌和指总伸肌之间，桡骨头内侧骨块显露优于Kocher入路。 肘关节后外侧经典入路——Kocher入路 深层解剖： 神经界面位于肘肌和尺侧腕伸肌之间：肘肌——桡神经，尺侧腕伸肌——骨间神经。 Theodor Kocher. Text-book of operative surgery. Adam and Charles Black, London, 1903 肘关节后外侧经典入路——Kocher入路 骨间后神经的切开： 切开旋后肌时，应使前臂尽量旋前，在靠近其尺骨一侧起点附近切开。 外侧副韧带尺侧束的切开： 如前所述。 桡骨头、颈骨折内固定的安全区 前臂旋前、旋后时，部分桡骨头始终不进入近端尺桡关节，为安放内固定物的安全区。有两个方法确定上述区域： 在极度旋后的位置，依照近端尺桡关节的后缘安放内固定物，可以保证前臂旋转时内植物不进入关节。 依照桡骨远端Lister结节的位置安放内固定物。 桡骨头、颈骨折内固定的安全区 内固定完毕，应旋转前臂，检查钢板等内固定物是否侵入近端尺桡关节。 术毕应缝合修复环状韧带。 肘关节后外侧入路的扩展 Kocher入路向近端的两种扩展 Morrey扩展入路： 在Kocher入路基础上，沿肱三头肌和肱桡肌之间向近端延伸至外上髁，用于修复外侧副韧带复合体的起点损伤； 可以向前分离关节囊，显露肱骨小头，治疗肱骨小头骨折。 Mayo扩展入路： 在Kocher入路基础上，向后方分离肱三头肌在尺骨鹰嘴和肱骨远端的附着，可以显露肱骨远端后方。 Morrey扩展入路治疗桡骨头合并肱骨小头骨折 男性，35岁，挤压伤致桡骨头骨折、肱骨外侧冠状面骨折、肱骨内侧髁撕脱骨折。 Morrey扩展入路治疗桡骨头合并肱骨小头骨折 显露桡骨头，复位并使用Herbert螺钉固定桡骨头关节内骨折。 向前分离关节囊的附着，克氏针临时固定并用Herbert螺钉固定肱骨小头骨折。 辅助内侧入路重建内侧副韧带起点撕脱骨折 辅助内侧入路，使用铆钉缝合修复内侧副韧带起点撕脱骨折。 总结： Kocher入路是治疗桡骨头、颈骨折的基本入路。 手术过程中，切开旋后肌时，通过前臂旋前，保护骨间后神经。 切开环状韧带时应避免切断外侧副韧带尺侧束。 内置物要安放在安全区内，避免前臂旋转过程中进入近端尺桡关节。