卒中患者的降压时机选择CNIRBH150201讲课.ppt

CATIS研究：重症患者较早启动二级预防降压治疗可能存在获益 He J et al. JAMA. 2014 Feb 5;311(5):479-89. * CATIS研究：48h干预，采用NIHSS评估卒中严重程度。终点：14d和出院时的死亡/严重残疾。 一项纳入4071例48h内发病未溶栓缺血性卒中患者的单盲，盲法终点随机试验。2038名患者给予降压治疗(单用或联用ACEI/CCB/D干预24h内SBP降低10-25%，7天内降至140/90mmHg以下，住院期间维持这一水平)，2033名对照组患者住院期间停止使用所有降压药物。出院后，两组均参照指南给予降压药物治疗，随访至3个月。一级复合终点为入组14天和出院时死亡及严重残疾，二级复合终点为治疗后随访3个月时全因死亡及严重残疾。两组一级及二级复合终点均无显著差异(OR 1.00 [95% CI, 0.88-1.14]; P=0.98 /OR 0.99 [95% CI, 0.86-1.15]; P=0.93)。 CATIS研究采用NIHSS评估卒中严重程度，从轻至重分层为0-4，5-15和≥16三组。尽管存在≥16组样本量较少，且组间不存在异质性，但从重症患者的总体分布及其它研究的结果，重症患者尽早启动降压可能存在获益。 ENOS研究：重症患者较早启动二级预防降压治疗可能存在获益 The ENOS Trial Investigators. Lancet. 2014 Oct 21. pii: S0140-6736(14)61121-1. * 一项纳入4011例发病48h内缺血性及出血性卒中伴血压升高患者的随机、单盲、盲法终点、部分析因对照试验。患者分别给予7天的经皮三硝酸甘油酯(n=2000)或不处理(n=2011)。随访90天。一级终点为入组90天后mRS评估功能。 ENOS研究采用SSS(58分)评估卒中的严重程度，从轻至重分为40，30-40和30三组。三组样本量较为接近，30组呈现较强的获益趋势，且三组的获益伴随的症状加重逐渐倾向于药物干预。 尽管如此，是否获益仍旧需要更多的临床研究证实。 * NIHSS越低越好，SSS越高越好 * 卒中患者的降压时机选择 CN.IRBH.15.02.01 目录 * * 急性期VS慢性期降压指南推荐差异巨大 1.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):146-53. 2.中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南.中华神经科杂志.2010;43(2):154-60. * 2010 中国急性缺血性脑卒中诊治指南 缺血性脑卒中后24 h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。 可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物，最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。 2010 中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 对于缺血性脑卒中和TIA ，建议进行抗高血压治疗。降压目标一般应该达到≤140/90 mmHg，理想应达到≤130/80 mmHg。 降压治疗预防脑卒中和TIA 复发的益处主要来自于降压本身。建议选择单药或联合用药进行抗高血压治疗。 急性期降压不能改善预后 Bath PM, Krishnan K. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Oct 28;10:CD000039. * 一项纳入2014年5月前26项临床研究，共计17011名(8497名阳性药物治疗和8514名安慰剂/对照药物组)卒中急性期患者的荟萃分析。讨论急性期血压干预的临床疗效。降压一级终点为每个临床研究结束时(卒中发生至少1个月后)的复合死亡或致残/依赖性。干预时间分为：极急性期(≤4h)及入院前，超急性期(≤6h)及院中，急性期(≤48h)和亚急性期(≤168h)。 卒中患者急性期的血压特点 急性期高血压的特点： 约70%的缺血性脑卒中患者急性期血压升高，原因主要包括： 疼痛 恶心呕吐 颅内压增高 意识模糊 焦虑 脑卒中后应激状态 病前存在高血压等。 多数患者在脑卒中后24h内血压自发降低。 中国急性缺血性脑卒中诊治指南. 中华神经科杂志.2010:43(2):146-53. * 临床研究证实，急性期不宜积极降压 1.Wahlgren NG et al. Cerebrovasc Dis.1994;4:204 –210. 2. Sandset EC et al. Lancet. 2011 Feb 26;377(9767):741-50. 3. Oh MS et al. Int J Stroke. 2015 Jan 12. doi: 10.1111/ijs.12446. * 卒中二级预防：降压有效减少复发 Law AR et al.