安全报监书范例.doc

庆建安监（ ）第 号 大庆市建筑工程安全报监书 工 程 名 称： 建设单位（章）： 施工单位（章）： 监理单位（章）： 报 监 时 间： 年 月 日 大庆市建设局安全站监制 目 录 一、安全报监要件…………………………………………………1 二、工程概况………………………………………………………2 三、特种作业人员持证上岗情况…………………………………3 四、施工现场踏勘意见……………………………………………4 五、起重设备使用计划……………………………………………5 六、安全防护用具及用品使用计划………………………………6 七、申报及审查意见………………………………………………7 附件：工程类别及等级 一、安 全 报 监 要 件 *一、《大庆市建筑工程安全报监书》一式三份； *二、施工、监理单位的安全管理制度和安全管理人员岗位责任制； *三、施工、监理单位安全管理人员岗位证书、安全考核证书及培训资格证书； 四、施工现场安全防护设施搭设（设置）计划； 五、安全防护、文明施工措施费用确定计划和拨付凭证； 六、施工单位安全防护、文明施工措施费用使用计划； *七、缴纳意外伤害保险凭证； *八、根据工程性质及特点，编制的专项安全施工组织设计（方案、措施）； *九、《建设工程施工现场安全监督工作方案》； *十、施工现场应急救援预案； 十一、施工现场踏勘意见； 十二、有关法律、法规规定的其他要求。 二、工 程 概 况 工程名称 工程分类 工程等级 工程地址 造价（万元） 面积(米2) 结构形式 跨 度 计划开、竣工日期 层 数 高 度 各方主体 单位名称 资质等级 负责人 联系电话 建设单位 施工单位 监理单位 勘察单位 设计单位 施工单位安全生产许可证编号 施工管理人员 姓名 证号 联系电话 项目经理 工 长 专职安全员 监理管理人员 项目总监 安全监理工程师 安全费用 本工程概算中确定的安全作业环境、安全施工措施所需费用（ ）万元 现场人数 合计 临时工 分包单位人数 注：建筑面积保留到个位数；造价保留到小数点后1位。 三、特种作业人员持证上岗情况 工 种 姓 名 证 书 编 号 工 种 姓 名 证 书 编 号 注：特种作业人员包括：电工、焊工、架子工、塔吊司机、起重工、信号工、外用电梯操作工、 机械操作工、卫生急救员、安全技术资料员等。 四、起重机械设备使用计划 设备名称 型 号 数 量 产 权 单 位 进场时间 搭设总高 度 安、拆企业名称 注：1、起重机械设备包括：塔式起重机、物料提升机、外用电梯等起重机械设备。 2、吊篮、整体式提升脚手架、摸板等自升式架设设施也应列入使用计划。 五、安全防护用具及用品使用计划 序号 用 具 及 用 品 名 称 规 格 单 位 数 量 注：防护用具及用品包括：安全帽、安全网（平网、立网）、安全带、配电箱（总箱、分箱、 开关箱）、五芯电缆、漏电保护器、起重机械设备安全限位与制动装置、井架自动平层 联锁装置、彩色喷塑钢板、钢结构活动板房、警示标志、消防器材等。  六、施工现场踏勘意见 工程名称 大庆市哈医大附属第五医院妇产医院室内装修工程 工程地点 大庆市高新区 踏 勘 意 见：