JPLT-2治疗経过调査票A-home.hiroshima.doc

JPLT-2治療経過調査票　　A. 化学療法前 基本情報 施設名：　　　　　　　　　　　　　　　　 FAX：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 連絡者名：　　　　　　　　　　　　　　　　 TEL：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 e-mail：　　　　　　　　　　　＠　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 JPLT登録番号： 　　　　　　　　　　　　　　　　性別：　男　　女 患者名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　（省略可） 生年月日：　　　 西暦（　　　　　　　）年（　　　）月（　　　　）日　　 出生時 　 在胎（　　　　）週　　　体重　（　　　　　　）g 治療開始年月日： 西暦（　　　　　　　）年（　　　）月（　　　　）日　　 治療開始時年令：（　　　　）才（　　　　）ヶ月（　　　　）日　新生児以外は（　）日は不要 1. 診断時?治療前 PRETEXT (Pre-Treatment Extent of Disease) 正常肝が何区域連続して free （腫瘍が存在していない）かを、下図を参考にローマ数字を?で囲む。小さく表記した図のような症例は、現実的にはまれである。なお、手術不能な肝門部腫瘍は、PRETEXT IV とする。（PRETEXT IV の点線右側に示してある） 下記に相当する肝外進展がある場合、先頭のアルファベットを?で囲む。 V : 下大静脈、かつ／または、３本すべての肝静脈内へ腫瘍が進展 P : 門脈本幹、かつ／または、左右両方の門脈内へ腫瘍が進展 E : V または P 以外の肝外進展（具体的には所属リンパ節転移か原発巣の他臓器浸潤。所属リンパ節転移は、生検による証明が必要。）この場合の部位は　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 R : 腫瘍破裂 M : 遠隔転移　 1.　肺（以下を複数選択）　a.　右肺1カ所　b.　右肺複数　c.　左肺1カ所　d.　左肺複数 2.　その他（転移部位　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 2.　診断時?治療前病期分類（各因子の数字を?で囲む） T C V N M Ⅰ 0-1 0-1 0 0 0 Ⅱ 1-2 0-1-2 0-1 0-1 0 ⅢA 1-2-3 0-1-2-3 0-1-2 0-1-2 0 ⅢB 4 0-1-2-3 0-1-2 0-1-2 0 Ⅳ 1-2-3-4 0-1-2-3 0-1-2 0-1-2-3 1 Stage　　　　　 □Ⅰ, □Ⅱ, □ⅢA, □ⅢB, □Ⅳ 占拠区域 T1　一つの肝区域内に限局または有茎性 T2　二つの肝区域を占拠—非連続性のものも含む— T3　一つの肝区域のみが残存 T4　全ての肝区域に腫瘍があるか肝門部に腫瘍があり切除不能 局所進展 C0　腫瘍被膜を肝実質が覆っている C1　腫瘍被膜内限局 C2　被膜を超えて腫瘍が露出、あるいは周囲臓器と線維性に癒着 C3　腫瘍破裂による癌性腹膜炎や腹腔内出血を来すか周囲臓器、下大静脈、肝静脈根部に浸潤 リンパ節 N0　リンパ節転移なし N1　肝周囲—肝上部横隔膜下および肝門部—のリンパ節に転移 N2　肝十二指腸靱帯および前?後縦隔リンパ節に転移 N3　遠隔リンパ節転移 血管侵襲 V0　腫瘍血栓なし V1　肝内脈管系内に腫瘍血栓あり V2　肝外門脈、肝外肝静脈または下大静脈内に腫瘍血栓あり 遠隔転移 M0　なし M1　あり 3. 診断時?治療前の腫瘍の占拠部位は（複数選択） □後区域　□前区域　□内側区域　□外側区域　□尾状葉 原発巣は、肝臓内に　□単結節　□多発（複数）結節 4. 診断時の血清検査 血清 AFP 値：（小数点第一位まで記入） （　　　　　　　　　　　　　　　　　）ng/ml HBs 抗原： □?, □＋, □不明 HBs 抗体： □?, □＋, □不明 HBe 抗原： □?, □＋, □不明 HBe 抗体： □?, □＋, □不明 HCV 抗体： □?, □＋, □不明 5. 　合併奇形?合併異常の有無 □なし □あり □Beckwith-Wiedemann □その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　） 6.　家族歴 □なし □あり □肝芽腫 □家族性大腸ポリポーシス □その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　） 7.　治療コース　　選択した治療コースを?で囲む PRETEXT I コース１ PRETEXT II コース２-1 または 2-2 PRETEXT III コース３-1 または 3-2 PRETEXT IV コース３-1 または 3-2 肝外進展（V, P, E, R）　　　コ