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株式会社JEL 予約係行 Fax(04)7188-6382 エミッション依頼測定申込書 申込日年月日 申込元 請求先 (申込元と異なる場合のみ記入) 会社名 会社名 所在地 〒 所在地 〒 部署名: 部署名: 担当者: E-mail: 担当者: E-mail: TEL: TEL: FAX: FAX: 測定内容 適用規格 注3) FCC Part 15 (Class A　Class B) PCその周辺機器の場合(自己宣言 FCC証明) CISPR 22 (Class A Class B) EN 55022 (Class A Class B) FCC Part 18 (Class A Class B) AS/NZS CISPR 22 ICES-003 (Class A Class B) EN 61000-6-3 (住宅、商業、軽工業) CISPR 11 (Class A Class B) EN 61000-6-4 (工業環境) EN 55011 (Class A Class B) EN 61000-3-2 (電源高調波電流測定) AS/NZS CISPR 11 EN 61000-3-3 (電圧変動フリッカ測定) CISPR 14-1 EN 60601-1-2 (エミッションのみ) EN 55014-1 VCCI (Class A Class B) AS/NZS CISPR 14.1 電気用品安全法 (別表第Ⅷ ) 測定項目 電界強度測定　( Hz～MHz) 雑音電力測定　(MHz～MHz) 雑音端子電圧測定 ( kHz～ MHz) 電話回線端子電圧 (MHz～MHz) ( kHz～ MHz) (kHz～MHz) 被試験品明細 装置名称: 装置型式: 製造番号: 装置電源:　単相 三相(Δ Y) 50Hz 60Hz AC DC V A W VA 寸法重量:　(幅)×(奥行)×(高さ)mm 装置総重量: kg　卓上型　床置型 搬入方法:　送付 (月日着) 持参 (月日着) 使用クロック　　Max. MHz 搬出方法:　自社専用便で引き取り (月日) 業者委託 (保険万円 不要) 預かり期限　月日迄に返却希望 測定動作モード:　合計　モード (モード名称をご記入下さい) 対向機の有無:　有　無 ※対向機が有る場合は使用サイトが限定されます。サイトの指定をされる場合は、希望サイト名を記入して下さい。 希望サイト名称: 　号サイト 試験報告書 作成 (正通通 / PDFデータ [写(CD-R)] 部) 認定機関の裏書付 (A2LA DAkkS BSMI TüV JAB ILAC-A2LA (豪州向け)) 認定機関の裏書無 (VCCI含む) 不要 備　考 ※特記事項がある場合にご記入下さい。また、装置の構成方法や取扱説明が必要な場合は、任意の用紙に必要事項を記入してご提出下さい。 注1) １機種につき1枚の用紙でお申し込み下さい。 注2) 依頼測定では、試験時のお客様のお立ち会いはできません。 注3) 測定終了後は、適用した規格以外の試験報告書の作成は致しかねます。 弊社記入欄 受　　付 承　　認 返　　送 連絡事項欄  EMC Test Plan 年月日 株式会社 この度のEMC試験お申し込みに際し、以下の内容についてご記入下さい。 試験の種類EMI試験EMS試験 試験期間年月日　～　年月日 試験装置 型式名 シリアル番号 本試験に関わる情報: 試験設備利用申込書 試験報告書作成依頼書 EMC Test Plan Annex 1 (エミッション?イミュニティ共通確認事項) EMC Test Plan Annex 2 (IEC/EN 61000-4シリーズチェックシート) 試験業務打合せ記録 詳細な試験条件については、これらの記載内容にもとづき試験担当者と打合せのうえ決定する。 試験実施にあたり、上記の内容を確認したことを以下に認める。 貴社名およびご署名 試験担当者名 株 　　　　 業務報告書番号: 試験報告書番号 請求書番号  以下の項目は、ご依頼頂いた試験を適切かつ効率的に実施するうえで重要な内容です。 不明な箇所については空欄のままで結構ですので、わかる範囲でご記入のうえできるだけ早くご提出下さい (必要に応じて事前または試