柏立基爵士信托基金杰出学生资助(非学术范畴).doc

柏立基爵士信託基金 傑出學生資助(非學術範疇)(2016/2017) 申領發放資助表格 A部﹕學生基本資料 批核編號 (只適用於2016-17年度獲資助的學生) ﹕SRB-GTS-1617- 學生姓名﹕ 學校名稱及地址﹕ B部. 申請發放資助課程的資料 獲資助課程名稱＃ ﹕ (中文) (英文如適用) 授課機構名稱＃﹕ 授課機構地址﹕ 授課機構聯絡電話﹕ 獲資助時段(日/月/年)＃ ﹕ 至 上課時間及地點﹕ 獲資助時段的課程/訓練學費總金額(元) (必須與C部所列的總額相同)﹕ C部﹕申領資助課程的學費明細表 支付學費來源 款額(元) 私人支付 獎學金(請詳細說明) 其他資助來源 (請詳細說明) 柏立基爵士信託基金傑出學生資助 總額﹕ ＃ 必須與結果通知函內列明的完全相同 D部﹕學生作出聲明 本人 (學生姓名)謹此聲明： (1) 上述資料全屬正確無誤，同時C部亦已臚列所有其他支付學費來源，並無任何遺漏，並已夾附下列文件﹔ (2) 經提名本人就讀學校的校長簽署核實及蓋有學校印鑑的相關課程學費收據正本﹔ (3) 成功修畢獲資助課程的證明書或由授課機構發出確定獲資助同學已經完成獲資助課程的書面證明文件副本﹔ (4) 學生與家長╱監護人的關係證明文件如出生證明書副本或經學校校長加簽確認及蓋上學校印鑑正本的學生手冊內附有個人資料部份的副本 (*只適用於沒有個人銀行戶口的學生)﹔ (5) 已持有有效的個人銀行戶口作存入支票之用 ?有 ? 沒有(如否，請清晰指明支票抬頭人的姓名(必須為學生的家長或監護人)，並註明有關支票抬頭人與學生的關係。) (姓名 ) (關係);及 (6) 覆核清單。 學生就讀學校印章 學生簽署 ： 學生姓名 ： 學生就讀學校校長簽署： 日期 ： 目的說明 1. 根據《個人資料(私隱)條例》的規定，你有權查閱及改正個人資料。你查閱資料的權利，包括有權索取你在這份表格所提供的個人資料的複本。 2. 如對這份表格所收集的個人資料有任何查詢，包括查閱及改正資料，應與下述人員聯絡： 柏立基爵士信託基金委員會秘書處 電話號碼︰3718 6888 或 3718 6830