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定西市 年 月出生儿童数月报表 （村级使用） 填报单位： 填报人： 审核人： 填报时间： 年 月 日 总人数 本 次 出 生 儿 童 数 统 计 情 况 本地常住 特 殊 儿 童 合计 建证数 建卡数 住院分娩数 流入 计划外 外出 其它 小计 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 定西市免疫规划用冷链设备档案表 填表日期： 年 月 日 填表人： 填报说明： 本表由使用单位填报，每个冷链设备填写一张表，冷藏包合计填一张表。 2、设备编码在报告单位录入或导入《中国免疫规划监测信息管理系统》（4.0以上版本）时自动生成，生成后需补填到本表。设备编码规则：单位编码10位+ 设备类型编码2位+流水号4位，其中单位编码等于8位乡镇街道编码+2位接种单位编码。 3、车辆和冷库容积单位选择“立方米”，保留1位小数；冰箱和冷藏箱容积单位选择“升”，不带小数。 4、当新装备冷链设备或原有冷链设备的状态发生变化时，使用单位应在变更后15日内通过《中国免疫规划监测信息管理系统》（4.0及以上版本）进行更新报告。 5、每年1月底前，各级疾控机构应对本辖区冷链设备档案表进行全面审核。定西市_____年免疫规划疫苗需求计划报表 （用） 填报单位（盖章）： 填 报 人： 填报单位负责人（签字）： 填报日期： 年 月 日 常住流动人口总人口出生率‰） 出生数18月龄 2周岁 3周岁 4周岁 6周岁 总人数7岁内儿童数疫苗名称 目 标 人口数 免疫程序 剂次数 上年度 库存数 支数计划数 备注 规格支数 乙肝疫苗 3 3支/人份 支 卡介苗 1 5人份/支 支 脊灰疫苗 4 １人份/粒 百白破疫苗 1.05 3支/人份 支 白破疫苗 1 4人份/支 支 麻风疫苗 1 1.05 1人份/支 支 麻腮风疫苗 1 1.05 1人份/支 支 A群流脑疫苗 2 5人份/支 支 A+C群流脑疫苗 2 1人份/支 支 乙脑减毒活疫苗 2 1人份/支 支 甲肝减毒活疫苗 1 1人份/支 支 填报说明：1、目标人口数指相应疫苗应接种人数，损耗系数由省级统一确定。 2、疫苗计划数＝目标人口数×免疫次数×损耗系数－上年度库存数。定西市 年 月免疫规划疫苗和注射器使用计划 （用） 填报单位： 填报人： 填报时间： 年 月 日 疫苗名称 需求数 接种对象姓名 合计 接种剂次 需求数 卡介苗 支 支 注射器 接种用0.1ml 支 1.0ml 支 乙肝疫苗 支 第一针次 支 第二针次 支 第三针次 支 接种用0.5ml 支 百白破疫苗 支 第一针次 支 第二针次 支 第三针次 支 第四针次 支 注射器 支 白破疫苗 支 支 注射器 支 脊灰糖丸疫苗 粒 第一剂次 粒