PCNL并发症的预防和处理解说.pptVIP

经皮肾镜取石术并发症的处理与预防 ????????? 主要并发症 出血 肾集合系统穿孔和撕裂 感染 肺及胸膜损伤 肠损伤 丢失皮肾通道 尿外渗 水电解质紊乱 输尿管肾盂连接部狭窄 术中出血原因 穿刺的部位不当 操作不当 扩张 碎石 取石 置管 撕裂盏颈 其他原因 CRF 高血压 糖尿病 Which factor is the most common? 盏颈 盏与盏之间 肾盂 术中出血处理 终止手术，留置造瘘管，夹闭？分钟 留置造瘘管，夹闭，另选穿刺点（适应症） 3—5天后二期取石 大出血，血压下降，开放手术，肾切除。 术中出血的预防 正确的穿刺部位（very important） 操作温柔 二期取石 术前纠正基础病变 如何在C臂X光下确定穿刺部位是盏的穹窿部而不是盏颈？ 通道大小与出血的关系 术后迟发性出血主要原因 叶间动脉破裂 假性动膜瘤 动静脉瘘形成 术后迟发性出血处理 少量出血-----引流管和支架管的刺激，静脉出血。 卧床，多饮水，抗炎、止血。 必要时补充红细胞和凝血因子。 夹闭造瘘管压迫止血，切忌冲洗。 2W，可以拔除D-J管 术后出血处理 术后5-10天，反复大量出血，在500 ml以上多由于假性动脉瘤或动静脉瘘形成。 早期肾切除 高选择性肾动脉栓塞 超选择性肾动脉栓塞对肾功能的影响 术后CT（未见斑痕） 术后ECT （肾功能稳定） 肾集合系统穿孔与撕裂原因 GW IS OUT，扩张过深 结石过硬 碎石器误伤 取石钳误伤 镜撬裂盏颈 激光损伤 肾集合系统穿孔和撕裂处理 置双J管，必要时留置外支架 保持肾造瘘管引流通畅 及时终止手术 肾集合系统穿孔和撕裂预防 宁浅勿深 SEE CLEAR， DO IT 操作温柔 感染原因 脓肾，感染性结石 术中出血，视野清晰，加大灌注压 合并感染，快速或正常灌注，肾内压升高，细菌或毒素进入血液，菌血症或毒血症 手术时间过长（How long?) 感染的预防以及处理 术前与术中预防性使用抗生素 术中注意灌注液流出顺畅 F18通道 间歇拔出镜子排水减压 静脉推注地塞米松10-20mg 使用速尿20mg，使肾小球的滤过压高于肾内压，从而最大限度减少反流和灌注液外渗。 肾盂内压测量 MPCNL术中肾盂内压 结 论 不同经皮肾通道(14Fr、16Fr、18Fr以及16Fr双通道)下，MPCNL术中肾盂内压总的趋势是小于国内外一般认为的引起肾实质反流的极限（30mmHg）。 任何引起灌注液流出受阻的因素，均可引起肾盂内压明显增高，术者应该在术中注意调整操作手法，降低肾盂内压。 14Fr经皮肾通道下MPCNL术中肾盂内压以及高压状态持续时间均高于16Fr、18Fr以及16Fr双通道组，可能与通道过小有关，临床中尽量少用14Fr单通道下取石，可作第二辅助通道处理残余结石。 肺和胸膜下界体表投影 胸膜下界体表投影? ? 锁骨中线 腋中线 肩胛线 8肋 10肋 11肋 肾后面的联属 第十二肋斜行跨过左肾的中份，而右侧则跨过右肾的上份。第十二肋以上，肾隔膈肌与胸膜腔相邻。 肺及胸膜应用解剖 胸膜以及肺损伤的主要原因 1.穿刺点过高:11或10肋间隙过于靠内（肩胛下角线以内）。 2.穿刺时机：在吸气末，胸膜反折最低时穿刺。 3.既往开放手术史，胸膜腔与肾粘连紧密。 4.第12肋短小畸形或缺如，误判体表标志。 肺及胸膜损伤的处理及预防 尽量避免高位穿刺 呼气末闭气后入针 高位穿刺（10 RIB），鞘不能脱出 肾造瘘管不能过早拔除（7天） 及早发现，及时处理（临床表现） B-超定位下，抽液放气 必要时，胸腔引流 保持引流通畅（输尿管、肾造瘘管） 肠损伤的原因 国外报道发生率3‰，我中心1 ‰ 手术史 穿刺点靠近腹侧 穿刺下盏 正常结肠位置（升结肠：右肾下极前方，降结肠：左肾下极的前外） 肾后结肠（仰卧位1.9%，俯卧位10%） 女性，尤其是老年，更易发生肾后结肠 肾下极肾后结肠发生率更高 左侧多于右侧 肠损伤处理及预防 穿刺点宁背勿腹 保守处理（WHY） 禁食（HOW LONG ？） 留置造瘘管2W-4W 密切观察腹部体征，发现腹膜，开放手术 丢失皮肾通道的原因 操作过程中，没有注意鞘与安全导丝的保护 丢失皮肾通道的处理与预防 尿外渗原因 术中鞘管脱出冲洗液直接冲至肾周 肾积水严重的病例，术后拔除造瘘管时间太早，可因肾皮质较薄失去收缩功能，瘘口不易闭合而致尿外渗 尿外渗处理及预防 少量尿外渗一般不用处理，可自行吸收 大量肾周积液，可在B超定位下，穿刺抽液或置引流管 肾积水严重的病例，一