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安全专项作业方案审查确认表 编号：××××× 作业单位 作业时间 作业区域 编制人 确认内容（事项）： □ 编制依据文件清单齐全 □ 采用的主要技术标准、规范清单齐全有效 □ 工程概况简述 □ 工程概要 □ 工程特点 □ 工程实施条件（含自然条件） □主要工程量清单 □ 危险源辨识充分并制订了控制措施清单 □ 安全、文明施工管理目标先进、科学、量化 □ 施工/作业工艺流程及方法科学合理 □ 安全组织保证体系结构合理、人员符合要求 □ 资源配置足够 □ 劳动力配置计划 □ 安全施工机具计划 □ 安全施工资材计划 □ 安全措施费用计划 □ 安全技术措施（依据重大危险源清单） □ 安全管理控制计划汇总表 □构件运输安全技术措施 □ 吊装作业安全技术措施 □ 高处作业安全技术措施 □脚手架搭设安全技术措施□ 临时用电安全技术措施 □ 机械安全技术管理措施 □现场防火技术管理措施 □ 季节性施工（雨季、夏季、冬季）安全技术措施 □ 环境文明技术管理措施 □ 应急准备和响应预案 □ 施工/作业平面布置图 施工/检修单位、监理/能源中心、专家审查意见 审查确认人签字： 生产/工程项目 负责人审批意见 批准人签字： 备注 注：具体安全技术措施方案附后。 拆除、爆破作业安全许可确认表 编号：××××× 作业单位 作业时间 作业区域 高度 安全监护人 班（组）长 确认事项: □有专项施工（安全技术措施）方案,并经批准已逐项落实 □向作业人员进行书面交底 □拆除作业区域四周已设置围栏并挂设警告标志牌 □各种管线已经拆除或迁移 □ 指定专人监控 □高处作业的人员已经体检合格 □ 特种作业人员均持证上岗 □已经落实了安全技术措施 □ 配发的工器具和劳防用品符合岗位要求 □高处作业人员经现场登高技能测试 (含双钩安全带使用)合格 □ 风力（小于六级）及天气不影响露天攀登与悬空高处作业 □ 安全防护设施(作业[隔离]平台、安全网、通道、栏杆、溜绳等)经逐项检查验收合格 □ 起重设备、机具、设施（吊机、提升机、升降架、吊盘、吊笼、脚手架、梯子等），经逐项检查验收合格 □ 局部拆除作业，已搭设脚手架，并对不拆部分采取了加固措施 □ 拆除中需采取爆破作业，已按国家标准《爆破安全规程》(GB6722)编制了作业方案，并报公司武装保卫部批准 拆除作业人员名单 姓 名 年龄 性别 工 种 教育（持证）情况 作业内容 施工/检修方 负责人签字 施工/检修方 安全负责人签字 生产/工程项目负责人 审批意见 签字: 时间： 备注 注：作业人员名单在本表内填写不下时可附后。 高处作业安全许可确认表 编号：××××× 作业单位 作业时间 作业区域 高度 安全监护人 班（组）长 确认事项: □有专项施工（安全技术措施）方案,并经批准已逐项落实 □向作业人员进行书面交底 □高处作业的人员均持证上岗，并经体检合格 □配发的工器具和劳防用品符合岗位要求 □高处作业人员经现场登高技能测试 (含双钩安全带使用)合格 □ 风力（小于六级）及天气不影响露天攀登与悬空高处作业 □ 安全防护设施(作业[隔离]平台、安全网、通道、栏杆、溜绳等)经逐项检查验收合格 □ 起重设备、机具、设施（吊机、提升机、升降架、吊盘、吊笼、脚手架、梯子等），经逐项检查验收合格 □井式架、门式架、脚手架，高度超过周围建筑物的，按规定安设了避雷装置 □因作业需拆除安全防护设施时，经施工负责人和安全经理批准，并有相应的可靠安全措施 登高作业人员名单 姓 名 年龄 性别 工 种 体检情况 教育（持证）情况 作业内容 施工/检修方 负责人签字 施工/检修方 安全负责人签字 生产/工程项目负责人 审批意见 签字: 时间： 备注 注：作业人员名单在本表内填写不下时可附后。 建筑施工高温区域作业安全许可确认表 编号：××××× 作业单位 作业时间 作业区域 预报气温 安全监护人 班（组）长 确认事项: □制定了高温环境作业的施工安全技术方案 □向作业人员进行书面交底