肝脏外科诊进治展.docVIP

　　肝脏外科经过一百多年的发展已成为一个比较成熟的学科。19世纪末期，通过动物实验研究，证实切开肝实质可行，并将肝切除应用于临床。随着对肝脏解剖的认识，外科医生将解剖学与外科学结合而进一步推动肝外科的发展，相继开展阻断入肝血流下肝切除、肝段切除、尾状叶切除、无血肝切除、体外肝切除等。随着现代科学技术的发展，诊断及手术技术明显提高，已经能够开展更复杂的肝脏手术。肝脏移植有了迅猛发展，目前已成为一项成熟的技术应用于临床。综合诊疗技术及现代生物工程的发展，使肝脏外科有了更广阔的前景。 1　基础研究 1.1　解剖学研究　在肝脏外科领域，肝脏的解剖以肝中界面分为左半肝和右半肝、以右区界面分为右前区和右后区、左区界面分为左内区和左外区，再通过段界面分段，手术切除也相应命名。此分段法已被广泛采用。下腔静脉前间隙及肝短静脉的研究为肝脏血液回流及防止出血提供了解剖学基础。入肝血流及其与胆道的关系、肝门板解剖、尾状叶解剖研究使肝门部外科手术有了长足发展。围绕着这些解剖学的进展，一些术语和标准也进一步规范。肝脏解剖学方面的逐步细化、标准化促进了肝脏外科的微创化。 1.2　生理、病理学及系统生物学方面的研究　肝脏是人体重要的器官，近年来系统生物学的发展更强调肝脏在人体整体中的作用。对肝脏增生机制的研究，尤其是近年来干细胞方面的研究对肝脏增生有了新的认识。肝脏缺血再灌注损伤存在于肝移植、肝切除、休克等病理过程中，对其机制的研究促进了肝脏外科的发展。缺血预处理也为肝脏的保护提供了新的思路。肝组织器官工程为构建一个活的肝脏类器官经过体外培养后移植到体内替代肝脏功能带来了希望。 1.3　肝脏相关细胞因子及基因方面的研究　细胞因子（TNF-α、IL-6） 和转录因子（NF-κB、STAT-3） 是肝再生启动阶段非常重要的信号调控分子。它们介导了肝再生启动阶段的一条重要信号传导通路，即TNF→TNFR-I→ NF-κB→IL-6→STAT3。肝再生终止阶段存在着生长抑制因子的表达活化，主要包括转化生长因子-β（transforming growth factor-β, TGF-β）、激活素蛋白-A（Activin A）等。缺血预处理可上调增殖细胞核抗原（proliferating cell nuclear antigen, PCNA）的表达、促进残肝再生并减轻缺血再灌注损伤程度。缺血预处理后TNF-α、IL-6在移植肝组织中的表达水平并无明显改变,但缺血预处理可显著缓解组织氧化反应程度,并通过上调一氧化氮（NO）、HSP270、血红素加氧酶-1（HO-1）、肝细胞生长因子（hepatocyte growth factor, HGF）等调控因子的表达,抑制TGF-β的活性,拮抗缺血再灌注损伤,使肝细胞再生反应增强。 　　在肝癌研究方面，初步阐明了HBV、HCV、黄曲霉毒素等致癌因素与癌基因或抑癌基因变异的关系及其机制；初步证实了P16、P53等多种基因、多种酶和黏附分子如金属蛋白酶、CD44、细胞黏附分子-1（cell adhesion molecule-1, CAM-1）、整合素等在肝癌转移或复发中的作用。根据对肝癌细胞周期调控、凋亡、逃脱衰老、逃脱免疫监视等方面的研究，发现肝癌转移可能起源于原发瘤阶段，是一个多基因参与、多阶段形成的动态过程。发现了数个可能的肝癌相关基因，证明了个别基因及其染色体定位和功能，并进行了大量的基因治疗、分化诱导及预防和控制肝癌新生血管生成等方面的实验研究，为今后开展肝癌的基因治疗打下了基础。 2　诊断技术 2.1　影像技术　影像学技术的迅速发展为肝脏疾病的诊断、外科手术入路及手术方式的选择提供了保证。B超、螺旋CT、MRI、CTA、DSA等逐渐成为临床常用的诊断技术。这些影像学技术，结合实验室检查，必要时辅以穿刺活检，一般均能明确诊断。术中B超在肝切除术中应用越来越普及。术中B超可以进一步明确肿瘤的位置、数目以及肿瘤与周围血管之间的关系。建立人体肝脏可视化模型，为肝脏数字化解剖学和计算机辅助肝脏虚拟切除手术提供了可视化平台与立体形态学基础。数字化肝脏可视模型，能清晰显示肝内管道系统的空间结构与三维关系，可选择任意路径和角度的切割平面进行虚拟切除，完成切割段体积、表面积和中心坐标的三维测量，对指导临床手术有价值。 2.2　实验室检测技术　组织配型提高了肝移植效果，血药浓度的检测已经普遍用于肝脏移植排斥反应的控制。有肝炎史或肝炎血清免疫学检测指标阳性的高危人群，定期检查甲胎蛋白AFP、AFP异质体、铁蛋白等指标，结合影像学表现，绝大部分肝癌患者能得到确诊。临床病理特征分析发现，AFP mRNA与肝细胞肝癌（ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒ car