流行病学——疾病预后研究.ppt

疾病病程是影响预后的一个重要因素，疾病病程的早、中、晚期的预后差异悬殊。 预后研究的研究对象最好是处于临床疾病的早期阶段，至少应该选择在同一病程阶段的患者，预后研究的结果才具有真实性。 如中风的预后研究应只包括首次中风患者，而不是多次中风患者。当然，根据研究目的不同，如果仅想了解疾病的晚期预后，应该收集同一晚期阶段的病人。 确定研究起点 (4)确定研究对象(determination of research subjects) 研究对象的来源要具有代表性，即能代表目标患者人群。 同一种疾病选择来自不同级别医院的病例，其预后研究结果可以不同； 来源于病情严重程度构成不同的患者人群作为研究对象，其研究结果也会有差异。 如采用来自省级医院的病例，常集中病情较重、病程接近后期的患者，代表该病目标患者人群的代表性较差；如采用来自某地区各种级别医院的该疾病的病例作为研究对象，则代表目标人群的代表性就比较好。 研究者对纳入的研究对象有公认的疾病诊断标准、明确的研究纳入标准和排除标准，才能使研究样本具有一定的代表性，才能代表所研究的疾病人群。 但从另一角度来说，如果排除标准过多，将难以保证足够的研究样本，并且推广性亦差，即外部真实性将受到影响。 研究对象的分组原则 研究对象的分组原则还必须遵循下述原则： (1)非研究因素在两组分布应相同，这样才有可比性。 (2)研究不同治疗方案的预后时，最好采用随机分组方法。 确定样本大小 (sample size) 确定样本大小可以采用经验原则，也可应用公式计算得出。 经验原则为：确定临床研究预后的样本数，每个预后因素至少要10例。假定所研究的疾病有六个症状，则要60例病人，才能得出临床真实、有用的结论。 推荐：用公式计算（书本p117) n = 2× ( ) (Zα+ Zβ)×S d 2 两组率的比较 两组均数的比较 (5)随访 (follow-up) 研究对象的随访 研究对象失访过多，研究的真实性就会受到怀疑。保证随访成功是队列研究成功的关键之一。那么，究竟失访(lost to follow-up)多少会影响研究结果的真实性？具体到各种预后研究没有统一的答案。 一条建议可以参考：那就是简单的“5和20规则”：失访5％以下，产生的偏倚较小；大于20％则将严重影响结果的真实性。 调查员的培训 应当由经过严格培训和考核合格的调查员进行随访。 调查员的工作作风，科学态度，以及调查的技巧和技术，直接影响到调查结果的真实性和可靠性。 研究者不一定亲自参加随访，因为研究者易于带来主观的偏性。当用盲法获取信息时，更不能由研究者自己进行追踪。 (5)随访 (follow-up) (6) 数据资料的统计分析 (Statistical?analysis) 描述性研究:descriptive studies 分析性研究:analytic studies 预后研究中的描述性研究 预后研究结束时，按年龄、性别及其他因素分组，分别计算各组的生存率等指标，然后比较各组之间的差别，分析各预后因素对预后结局的影响。 预后研究中的分析性研究 预后因素的分析分为三种，即参数法、半参数法（Cox模型）、非参数法（logrank检验、Wilcoxon检验）。那么，具体到每一个预后因素分析应选用哪种方法呢？这需根据资料的分布特点及对每种方法的特点而定。 2.3 疾病预后研究中的 偏倚及控制 信息偏倚 B E C D A 迁移性偏倚 失访偏倚 测量偏倚 零点偏倚 集合偏倚 常见偏倚 (bias) 零点偏倚（zero bias） 零点是指被观察疾病的起点时刻。 零点偏倚：在疾病预后研究的随访过程中，不同的患者应用不同的随访起点，可影响研究结果的真实性，由此造成的偏倚称为零点偏倚。 所有被观察对象虽然不能同时发病，但是对每一对象观察的起始时刻应当是该疾病发展的同一起始阶段 控制：招募限制，尽可能统一观察的时间 集合偏倚(assembly bias) 属于选择性偏倚范畴，指因不同来源病例集合造成的偏倚。包括患者的病程、病情和临床类型、是否合并其他疾病、患者的经济状况等，由于来源不同存在较大的差异，而这些差异将对真实结果发生影响。 集合偏倚的控制 随机化(randomization) 限制(restriction)，即增加排除标准，将已知存在混杂因素的对象不纳入研究，规定各比较组在人口学特征上近似或疾病特征上相同，把纳入研究对象限制在一狭窄特征范围