湖州市众创空间认定申报书.doc

湖州市众创空间认定申报书 申报单位： （盖章） 填报日期： 湖州市科学技术局 （2017年度） 填报说明 1.申报材料一律使用A4纸张，同相关附件合并成册，根据要求签字加盖申报单位公章，并在申报材料加盖骑缝章。不同类型的附件材料之间用标记隔开，并注明附件名称。各明细表行数按实际情况自行增添。 2.申报材料一式3份，请各申报单位自行备份，申报材料概不退回。 3.申报文本电子版发送至通知内的电子邮箱。 4.申报材料必须真实有效，如发现有虚假伪造行为，市科技局将取消该机构当年申报资格。 众创空间名称 运营管理主体 （依托机构）名称 （盖章） 机构性质 □事业 □国有企业 □民营企业 □其他 其他 工商注册地址 机构人数 注册时间 注册资本 （万元） 企业法人 联系方式 股东成员 众创空间负责人 联系方式 众创空间联系人 联系人邮箱 联系人办公电话 联系人手机 办公地址 场地面积 （平方米） 公共服务面积 （平方米） 场地性质 □自有 □租赁 投资基金规模 （万元） 已孵化企业数量 （家） 在孵创业团队 （个） 在孵企业数量 （家） 创业导师人数 （人） 拥有创业人数 （人） 服务行业领域 □电子信息 □新能源 □高端装备制造 □公共安全 □新能源汽车 □节能环保 □新材料 □生物医药 □其他 （自行填写） 创办人简介 众创空间基本情况简介及运营方案 一、集聚创新创业者情况 团队和企业入驻情况 序号 创始人姓名 身份证号 类别(团队或企业） 团队或企业名称 团队人数（类别为团队填写） 注册时间（类别为企业填写） 入驻时间 创业方向（产品） 商业化运营企业情况 序号 企业名称 法人代表 法人代码 进入市场化运营时间 工商注册时间 销售收入（万元） 二、提供技术创新服务情况 提供服务情况 序号 提供服务单位 服务时间 服务内容 成果服务情况 序号 成果名称 转让和授予（服务）方 时间 合作方式 成交金额（万元） 三、提供创业融资服务情况 序号 股权融资企业名称 加入时间 风险（金融资本）数量（万元） 投资（借贷）人 基本情况介绍 四、建立创业导师队伍情况 序号 创业导师姓名 职业背景 联系方式 开展辅助的主要方式 开展活动次数 五、开展创业教育培训和活动情况 序号 培训活动时间 培训活动主题 具体地点 参与人数 组织负责人 六、其他富有特色的成功创业服务情况 注：按特色服务条目填写，字数不超过1000字，突出特色和成效。 运 营 单 位 承 诺 书 本单位自愿申报湖州市众创空间，并承诺对本申请所提供数据、材料真实性和准确性负责。 负责人： 年 月 日 （盖 章） 审 核 意 见 县、区科技行政主管部门意见 负责人： 年 月 日 （盖 章） 附送材料清单： 1、独立法人（依托机构）证明文件； 2、孵化场地的产权证明（或租赁合同）的复印件； 3、设立或签约合作设立面向创客企业（团队）的创业种子资金或投资基金证明材料； 4、入驻企业营业执照或创业团队证明材料； 5、为入驻企业和创业团队提供技术创新服务情况证明材料（如协议）； 6、入驻企业和创业团队获得投融资证明材料（如协议，提供首页及盖章页）； 7、建立创业导师队伍情况证明材料（如聘书或文件）； 8、开展创业教育培训和活动情况证明材料（如照片或通知）； 9、入驻企业退出机制证明材料（如文件）； 10、众创空间照片若干(包括含标识的外景、内部环境等)；