血液透析充分性剖析.ppt

血液透析充分性临床实践指南 2015 主要内容 透析充分性的定义 单次血液透析充分性评价指标与标准 体液、酸碱平衡与电解质的指标与标准 血液透析患者的医疗质量指标与标准 小结 透析充分性的定义 血液透析充分性是指通过血液透析能有效地清除尿毒症患者体内潴留的水分和尿毒症毒素，各种并发症得意有效控制，透析过程中患者感觉舒适，患者具有较好的生存质量和一定的社会活动能力。 透析不充分的表现 尿毒素潴留过多 皮肤干燥、瘙痒 贫血症状 消化道症状（恶心、呕吐、食欲不振） 精神、神经症状 电解质紊乱 高钾血症 钙磷沉积 水潴留过多 高血压 心功能不全（心衰） 心包炎 肺水肿 透析充分性 病人预后 ●生活质量 ●社会回归 ●患病率 ●死亡率 溶质清除充分 酸中毒纠正 达到干体重、血压控制 营养良好 贫血纠正 钙磷代谢 症状少，并发症少或无 周围神经病 变少或无 血液透析充分性的目标 单次血液透析充分性评价指标与标准 血液透析充分性指标 小分子溶质清除水平 spKt/V（单室尿素清除率） URR（尿素下降率） 中分子毒素清除水平 β2-MG Kt/V=-ln（R-0.008t）+（4-3.5R）×△BW／BW R 透后尿素氮/透前尿素氮 t 治疗时间 △BW 超滤量 BW 透后体重 URR=（C0-C)/C0 C0 透前尿素氮 C 透后尿素氮 推荐血液采样方法： 透析前血样从血管通路的动脉端采集，透析后血样采集首先停止超滤，降低血流为50ml/min，等待15S后从动脉端采血。采样时避免样本受到盐水、抗凝剂等的稀释。 尿素清除率的监测频率： 本指南推荐每3个月1次，建议有条件的血液透析中心每月1次。 Kt/V和URR与透析充分性 是评估透析充分性的基本客观指标 反映小分子毒素的清除 间接反映分子量大、难测定的氮源性毒素 多数研究表明，Kt/V和URR与预后呈正相关 Kt/V与死亡相对危险性 RR Kt/V 1.20P=0.11 0.87P=0.26 1.00(ref) 0.69P=0.01 0.71P=0.01 N=463 N=462 N=462 N=462 N=462 RR=0.93/0.1 Kt/V (P0.01) URR与死亡的相对危险性 RR URR 1.40P=0.01 0.97P=0.77 1.00(ref) 0.84P=0.16 0.74P=0.02 N=463 N=462 N=462 N=462 N=462 RR=0.89/5 URR, % (P0.01) 血液透析充分性标准： K/DOQI建议根据患者不同残肾功能而设定不同的单次血液透析充分性。本指南提出如下标准，以期最大限度满足血液透析患者基本治疗要求： spKt/V≥1.2，,≥1.4更佳 URR≥65%，≥70%更佳 有条件的单位可以把β2-MG纳入到监测范围，推荐单次透析β2-MG清除率：β2-MG下降率≥30%，≥50%更佳 提高中分子毒素清除率： 高通量透析 血液透析滤过 联合血液灌流 血清肌酐和尿素氮水平： 透析前肌酐和尿素氮均明显增高，但每次透析后两者下降幅度70%，提示营养良好 透析后尿素与肌酐下降幅度50%，提示透析不充分 透析前肌酐和尿素氮指标均较低，提示存在营养不良，多与透析不充分相关 透析前肌酐明显升高，尿素水平较低，提示患者蛋白质限制过严，可能诱发蛋白营养不良 透析前肌酐水平较低，而尿素氮水平明显升高，则多为血液透析不充分，体质消瘦所致 单次血液透析充分性不达标的建议与策略 患者因素： 当患者由于心功能等因素不能耐受透析治疗，不能有效达到每周3次，每次4-4.5h的标准，可以考虑每日短时透析疗法，或转为腹膜透析治疗。 技术因素： 血流量低（内瘘功能不良、临时或半永久导管功能不良、严重心律失常导致血流量低下等） 无效再循环（血管通路近心端出现狭窄或阻塞、动静脉穿刺针间距太小等） 透析器膜面积过小 透析中凝血导致有效膜面积下降 血液/透析液流速： 血流量从200ml/min升至300ml/min可增加溶质清除率15%以上，并可减少抗凝药总量，降低出血并发症。 常规透析液流速500ml/min，提高透析液流速（600-1000ml/min）可增加透析器膜内外溶质浓度梯度，促进血循环中毒素转运，提高透析充分性。