血管神经病学--缺血性卒中分型诊断剖析.ppt

传递规范理念 领跑卒中治疗 缺血性卒中的分型诊断 南昌市第二医院 伍曙光 缺血性脑卒中 一组疾病共同的临床病理状态 多种病因：高血压、动脉硬化、心脏病、 糖尿病、动脉炎 ┄ 不同发病机制：栓塞、血栓形成、低血压┄ 众多临床征象组合的综合征：受累血管及梗塞的部位、大小、侧支循环 缺血性脑卒中 梗死灶的差异：部位、大小 动态发展的病理损害：不同时期缺血的主要病变，如缺血性瀑布、损伤级联性反应 代偿修复的不同：侧支循环、自动调节 缺血性脑卒中的分型 已较多应用的分型 社区流调及临床观察：OCSP分型 多中心临床药物试验： TOAST、LSR分型（病因） 临床诊断（主要病因及机制）： 动脉血栓性、心源性、腔隙性、其他 影像学：CT分型 OCSP分型 依据临床表现迅速分型，提示受累血管及梗塞灶的大小和部位： 完全前循环梗塞（TACI） 部分前循环梗塞（PACI） 腔隙性梗塞（LACI） 后循环梗塞（POCI） CT分型 按解剖部位分为大脑梗塞、小脑梗塞及脑干梗塞，其中大脑梗塞又可分为： 大梗塞：超过一个脑叶，5cm以上 中梗塞：小于一个脑叶，3.1 ～ 5cm 小梗塞：1.6 ～ 3cm 腔隙梗塞：1.5cm以下 多发性梗塞：多个中、小及腔隙梗塞 LSR分型（瑞士洛桑卒中登记） 大动脉粥样硬化（颅外动脉或颅内大动脉的狭窄 ＞ 50%或闭塞） 心源性损害（心内血栓形成、心内膜炎、心房纤颤、心梗、病窦综合征等） 脑小动脉病（高血压深穿通支闭塞） 其他病因（动脉夹层分离、脉管炎、血液病、囊状动脉瘤、动静脉畸形等） 病因未能确定 TOAST分型（Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment） 心源性脑栓塞 大动脉粥样硬化 小动脉闭塞（腔梗） 其他原因 未能确定病因 缺血性卒中A-S-C-O分类（病因、发病机制分型） A-Atherosclerosis (动脉粥样硬化血栓形成) S-small vessel disease (小血管病病变) C-cardiac disease (心源性脑梗死) O-other causes (其它，及无法分类) 中国缺血性卒中诊断分型 China Ischemic Stroke Subclassification (CISS) 综合SSS-TOAST和韩国改良-TOAST的某些理念，并增加了大动脉粥样硬化发病机制和小动脉病变更加细化的分型 病因分型——动脉粥样硬化血栓形成（AT） 主动脉弓AT 可能： 累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶 （除外了穿支动脉孤立梗死灶类型） 无相应大动脉AT证据 ECG、Holter和TTE排除了CE 尚未获得主动脉弓AT证据 主动脉弓AT 很可能： 双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶 无多发的能解释梗死病灶的大动脉AT证据 ECG、Holter、TTE排除了CE证据 不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等 尚未获得主动脉弓AT证据 主动脉弓AT 肯定： 双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶 无多发的能解释梗死病灶的大动脉AT证据 ECG、Holter、TTE和TEE排除了CE 不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等 有主动脉弓AT证据 主动脉弓AT 肯定： 累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型） 无相应大动脉AT证据 ECG、Holter、TTE和TEE排除了CE证据 有主动脉弓AT证据 颅内外大动脉AT 首先符合三项基本条件 1.与梗死病灶相对应的颅内或颅外动脉闭塞或狭窄(≥50%或50%但有易损斑块证据) 2.在狭窄或闭塞动脉外无急性梗死灶 3.有至少一个以上卒中危险因素或有至少1个以上的系统性动脉粥样硬化证据 颅内外大动脉AT 可能： 累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）；既往无CE证据；尚未进行血管影像评估； 无论何种类型的梗死灶，既往有大动脉AT病变证据；此次卒中后尚未进行完善的血管影像或CE证据的筛查； 无论何种类型的梗死灶，有TIA发作病史；此次卒中后尚未进行完善的血管影像或CE证据的筛查。 颅内外大动脉AT 很可能： 仅发生在某一穿支动脉供血区的孤立梗死灶，不考虑梗死病灶大小，其载体动脉存在AT病变；合并常见小血管病影像学改变；无论是否合并CE证据； 仅发生在某一穿支动脉供血区的孤立梗死灶，不考虑梗死病灶大小，其载体动脉存在AT病变；不合并常见小血管病影像学改变；但合并CE证据。 颅内外