腰椎间盘突出症PBL剖析.ppt

腰椎间盘突出症病因、发病机制 腰椎间盘突出症非手术治疗的适应证 腰椎间盘突出症非手术治疗的方法 椎间盘退行性变（degeneration）：基本因素或前置因素（predisposing factor），15岁已开始退变 损伤（injury or strain） 遗传因素（hereditary factor）：有色人种少 妊娠 （pregnancy） 站立100% 坐位150% 站位前屈210% 坐位前屈270% 膨隆型：纤维环部分破裂，表面完整、光滑，保守治疗多可缓解或治愈 突出型：纤维环完全破裂，仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖，表面高低不平或菜花状，多需手术 脱垂游离型 Schmorl结节及经骨突出型：仅腰痛，无神经根压迫症状 好发年龄：20—50岁 男女之比约4-6：1 好发部位 L4-5、L5-S1间隙发病率最多，占90%以上 L3-4间隙较少，L3-4及以上突出为高位椎间盘突出 可有多个间隙同时发病，5-22% 坐骨神经痛的原因： 破裂椎间盘组织产生化学物质的刺激及自身免疫反应—神经根炎症 神经根受压—静脉回流受阻---水肿加重---疼痛敏感性增高 受压的神经根缺血 非手术治疗适应证： 1.初发或病程较短； 2.休息后症状可缓解； 3.全身或局部情况不能手术者； 4.不同意手术者。 非手术治疗方法（约80%可缓解或治愈） 1.严格卧床休息:3周, 2.然后带腰围(corset,back brace)下床,3月内勿弯腰负重 3.牵引:7—15kg，2周，bid，1-2小时 4.理疗 半年后，患者坐车时突遇急刹车致 腰骶部疼痛再发并加重 出现小腿外侧及足背麻木 大小便正常 体格检查： 腰5棘突及棘突旁压痛（+） 直腿抬高试验30度（+），加强试验（+） 股神经牵拉试验（-） 右侧踇趾背伸肌力3级 MRI：腰4-5椎间盘向右后方突出 住院完善术前检查后手术（经椎板间髓核切除术） 术后疼痛缓解，2周拆线出院 有必要再做一次MRI吗？是否有必要做腰椎CT检查？ 腰椎间盘突出症诱发因素？ 腰椎间盘突出症手术治疗适应证？ 腰椎间盘突出症手术治疗方法有哪些？ 腰椎间盘突出症手术治疗并发症？ 腰椎间盘突出症的预防及术后康复治疗？ 小 结（3） 腰椎间盘突出症诱发因素 腹压增加 腰部姿势不正 突然负重 妊娠 外伤 腰椎间盘突出症手术治疗适应证（重点）： 腰腿痛症状严重，反复发作，经半年非手术治疗无效，病情渐加重，影响工作及生活者 中央型腰椎间盘突出有马尾综合征，括约肌功能障碍者，应急诊手术 有明显的神经受累表现者 《外科学》，人民卫生出版社，第8版，2013，P757 腰椎间盘突出症手术治疗方法（了解） 全椎板切除髓核摘除术 半椎板切除髓核摘除术 椎板间开窗髓核摘除术（可用显微镜及显微器械） 微创治疗 经皮椎间盘镜髓核摘除术（后路MED、椎间孔镜）：学习曲线，最好有常规手术经验或基础 消融术（臭氧、热凝、激光）：适应证有限 髓核溶解术（胶原酶）？ 人工椎间盘置换 腰椎间盘突出症手术治疗并发症（了解） 术中并发症 定位错误 神经根损伤 马尾神经损伤 硬膜损伤 血管损伤-死亡 术后并发症 刀口、椎间隙感染 血肿压迫 脑脊液漏 马尾综合征 脊柱不稳 压疮 肺部、泌尿系感染 下肢静脉血栓（DVT），肺栓塞（PE）--死亡 内固定失败、融合器移位 腰椎间盘突出症的预防及术后康复治疗？ 注意正确站立、弯腰搬重物、坐位姿势 加强腰背肌锻炼 术后防止血栓、褥疮等并发症 直腿抬高防止神经根粘连 下地活动时间？ 恢复工作、劳动时间？ 掌握腰椎间盘突出症的 有关解剖 发病机制 临床表现及诊断（重点） 治疗方法 并发症 男，50岁，农民 主诉：劳累后腰痛伴右侧臀部及大腿后侧疼痛2个月。 咳嗽、打喷嚏时疼痛加重 不能久坐久站及长距离行走 否认糖尿病、高血压、肺结核、肝炎等病史 无外伤史及手术、输血史 专科检查 腰椎正常生理弯曲存在，无侧弯 腰5棘突及棘突旁压痛（+） “4”字试验（-） 骨盆挤压试验（-） 屈颈试验（-） 右侧直腿抬高试验30度（+），加强试验(+) 股神经牵拉试验（-） 右下肢肌力较左下肢弱？？（不具体） 1.问诊技巧 2.体格检查内容及意义 脊柱曲度 直腿抬高试验、加强试验 屈颈试验 股神经牵拉试验 3.初步诊断及鉴别诊断 4.下一步如何处理（做哪些检查？为什么？） 5.椎间盘解剖 6.坐骨神经、股神经构成 腰腿痛问诊技巧 主诉很关键 疼痛急缓、有无诱因、部位、程度、性质、规律 有无夜间疼痛明显，甚至影响睡眠 休息后是否缓解，活动后加重或缓解 伴随症状：发热、盗汗、乏力、消瘦、皮疹、晨僵等 既往有无类似发作 有无其他关节肿痛、变形及功能障碍 家族史：如强直性脊柱炎 曾经治疗情况：用