PBL教學病例.doc

局部解剖学 PBL教学教师指南 人体解剖学教研室编制 二00七年七月 局部解剖学PBL教学教师指南 Part 1 患者，男性，55岁。因右颈部无痛性肿物8个月就诊。近2周来肿块逐渐增大，约7.8cm×6.0cm大小，并出现了吞咽、发音困难和喘鸣。 体检心率75次/分钟，血压80/110mmHg，肿块边界清楚，表面欠光滑，质硬，移动性差，但可随吞咽上下移动，无压痛，同侧颈部可摸到1.5×1.5cm质硬的淋巴结。 既往体健，无疾病史。 请思考以下问题： 一、此患者可能患有何种疾病？ 颈部肿块的诊断第一步应是确定肿块的来源，即肿块来源于哪一组织器官－定位诊断。肿块可随吞咽上下移动，可初步确定为甲状腺疾病。甲状腺疾病有以下几种： （一）甲状腺腺瘤　　甲状腺腺瘤是以颈前肿块局限于一处，形似核桃，质地较硬，可随吞咽而上下的颈部慢性病变。本病初期一般无明显症状，往往是在体检时Ｂ超发现，发现后，多数患者采取手术治疗或不治疗。手术治疗术后极易复发，复发率高达88.2%，难以根治；不治疗（因为无明显症状：不痛、不痒），病程一长，成为难治之病，或恶化成甲状腺癌。据有关资料：甲状腺腺瘤的癌变率高达10%-20%左右。甲状腺腺瘤相当常见，常发生于40岁以下，以20-40岁女性最常见。　　1病理分类　　1）滤泡状腺瘤：是最常见的一种甲状腺良性肿瘤，又分为：胚胎型腺瘤胎儿型腺瘤胶性腺瘤,又称巨滤泡性腺瘤(最常见)单纯性腺瘤嗜酸性腺瘤2）乳头状腺瘤：良性乳头状腺瘤少见，多呈囊性，故又称乳头状囊腺病。甲状腺腺瘤中，具有乳头状结构者有较大的恶性倾向。3）不典型腺瘤：比较少见，瘤体包膜完整，质地坚实。甲状腺囊肿：根据内容物不同可分为胶性囊肿、浆液性囊肿、坏死性囊肿、出血性囊肿。5）功能自主性甲状腺腺瘤：瘤实质区可见陈旧性出血、坏死、囊性变、玻璃样变、纤维化、钙化。瘤组织周界清楚，周围甲状腺组织常萎缩。临床表现：1）甲状腺良性肿瘤除功能自主性甲状腺瘤以外多数见甲状腺孤立性结节，少数为多发性结节。病程缓慢，临床上可以无任何自觉症状，多数在数月到数年甚至更长时间，因稍有不适或肿块达到1cm以上甚至更大而发现或无任何症状在常规体检时做B超而被发现颈部肿块。多数为单发，圆形或椭圆形，表面光滑，边界清楚，质地坚实，与周围组织无粘连，无压痛，可随吞咽上下移动。肿瘤一般在数厘米，巨大者少见。巨大瘤体可产生邻近器官受压征象，但不侵犯这些器官，如压迫气管，使器官移位。有少数因瘤内出血流体会突然增大伴局部胀痛。2）功能自主性甲状腺腺瘤多见于女性，患者往往有长期甲状腺结节的病史，早期多无症状或仅有轻度的心慌、消瘦、乏力，随病情的发展，患者表现有不同程度的甲状腺中毒症状，多数患者表现有甲状腺功能亢进症状，个别可以发生甲亢危象。 3）部分甲状腺腺瘤可发生癌变，癌变率为10-20%。具有下列情况者，应当考虑癌变的可能性：1）肿瘤近期迅速增大；2）瘤体活动受限或固定；3）出现声音嘶哑，呼吸困难等压迫症状；4）肿瘤硬实，表面粗糙不平；　　5出现颈部淋巴结肿大。　　实验室及其他检查：　　１甲状腺超声波检查：B超可以明显辨别甲状腺肿块属于囊性或实质性，彩色B超还可以观察肿块的血流情况，以此为诊断良、恶性肿瘤提供参考，血流丰富者有恶变可能。 　　2)甲状腺吸131碘率测定：无论良、恶性肿瘤，甲状腺吸131碘率多为正常，功能自主性甲状腺腺瘤可以偏高。　　3)甲状腺核素扫描：甲状腺腺瘤及少数甲状腺癌可以表现为热结节或温结节，甲状腺囊肿、甲状腺腺瘤囊性变或内出血表现为凉结节或冷结节，一般轮廓清晰，边界规则。　　4)甲状腺各项功能多正常。　　5)颈部X线检查：当甲状腺肿瘤巨大时，可见气管受压或移位，部分瘤体内可见钙化影像。甲状腺淋巴造影显示网状结构中有圆形充盈缺损，边缘规则，周围淋巴结显影完整。 　　甲状腺癌　　甲状腺癌占全身恶性肿瘤的1.3%，占甲状腺肿瘤的4.8%-16.5%，是最常见的内分泌系统肿瘤。一般女性发病较多，男女比例为1:2-1:4。而男性甲状腺结节中，甲状腺癌的比例远远高于女性；儿童甲状腺结节中，甲状腺癌的比例可高达50%-70%，大部分为分化较好的乳头状癌，预后较好。虽然甲状腺癌从儿童到老年人均可发生，但和一般癌瘤好发于老年人的特点不同，甲状腺癌好发于青壮年。据报道，甲状腺单发结节中，甲状腺癌占15.6%-28.7%，而多发结节为10%左右。　　病理分类与临床表现　　1)甲状腺乳头状腺癌　　是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全部甲状腺癌的60%-70%，属于低度恶性肿瘤。好发于年轻女性。男女比例为1:2.7。20 岁以后患者明显增多，30-40患病最多，50岁以后明显减少。一般为单发，少数多发，但最小的可为数毫米，易发生颈淋巴结