胸痛的鉴别诊断20275课件.ppt

胸痛的鉴别诊断 刘玉兰 北京大学人民医院消化科 引起胸痛的原因 ? 心血管疾病 ? 呼吸系统疾病 ? 消化系统疾病 ? 胸骨及胸廓疾病 胸痛－－－常见临床症状 下列有助于胸痛的诊断及鉴别诊断 ?疼痛的部位 ?疼痛的性质 ?疼痛的时间及影响因素 ?疼痛的伴随症状 ?既往病史 重视问诊与查体 病例1： 76岁女性，突发胸痛2小时就诊 深呼吸似加重；起床胸痛加重 无外伤史及其它病史 就诊程序：心内－－呼吸 病例2：56岁男性，高血压病史。 心前区不适半年，近期加重，与体力活动无关，夜间常因胸部不适而觉醒。  非心脏性胸痛；NCCP （Noncardiac Chest Pain)不能解释的胸痛；UCP （Unexplained Chest Pain) UCP  定义：在适当的评估之后， 与心脏无关的, 复发性心绞痛样, 或胸骨下的疼痛。 胸痛综合征 ? 20-30%患者出现心绞痛样疼痛 ?但是运动实验&血管造影无异常 ? 1967年Likoff &Kemp首先发现 ? 1977年Kemp-----X综合征 ? 1988年Cannon&Epstein: X综合征----- 微小血管缺血 UCP  ? 23-80％的UCP有食管的异常 UCP 研究提示： UCP患者有更广泛的内脏痛觉过敏 对食管的与心脏的刺激两者都增加 食管疾病与胸痛 ?1892年Osler： 首先提出食管可能是发作性胸痛的原因 食管引起胸痛的机制 致胸痛的食管疾病 ?胃食管反流病---GERD Gastroesophageal Reflux Disease ?弥漫性食管痉挛 ?贲门失弛缓 ?胡桃夹食管 ?食管裂孔疝 ?食管肿瘤 GERD  胃、 十 二 指 肠 内 容 物 食 管 症 状 及（或）合并 症 GERD的最新全球定义 食道的防御机制 酸的清除机制 唾液中的碳酸盐 食道蠕动+重力作用 组织的抵抗力 -黏液 -致密结绨组织 -离子通道（Na+/H+,Cl-/HCO3-) 抗反流屏障 下食道括约肌 - 横膈膜悬韧带 年龄与GERD (11.945 例) GERD的 临 床 症 状 典 型 症 状 ? 烧 心 ? 反 酸 ? 胸 骨 后 灼 痛 ? 咽 部 异 物 感 不 典 型 症 状 ?慢 性 咳 嗽 ?哮 喘 样 发 作 ?吸 入 性 肺 炎 ? 呼吸睡眠暂停 ?龋齿 反 流 性 食 管 炎 与 胃 酸 反流病的诊断策略 PPI试验在GERD诊断中的价值 第二军医大学长海医院 解放军301医院 复旦大学药学院 协和医科大学 北京协和医院 上海第二医科大学瑞金医院 GERD内镜食管炎检出率 食管pH监测：仍是诊断酸反流的重要标准 治 疗 弥漫性食管痉挛 ?食管强烈的非推进性收缩 ?食管呈串珠状或螺旋状狭窄 ?反食及吞咽困难 ?胸骨后疼痛,重者似心绞痛 ?硝酸甘油可缓解,ECG无改变 贲门失弛缓 ?食管下段括约肌松弛障碍 ?吞咽困难及反食 ?胸痛: 类似心梗,放散 硝酸甘油可缓解 胡桃夹食管 ?食管呈高波幅蠕动性收缩 ?吞咽困难：70％ ?胸痛: 90％ 类似心绞痛 劳累后加重 食管裂孔疝 ?横膈的食管孔松弛 胸腔 ?三型：滑动型；食管旁型；混合型 ?临床表现；常与GERD伴行 食管裂孔疝 临 床 表 现 ?心血管疾病的典型表现 ?食管疾病的典型表现 反酸、烧心 伴胸痛 吞咽困难 临 床 表 现 心脏疾病 食管疾病 ?挤压样、