课件-急性心肌梗死.ppt

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课件-急性心肌梗死

急性心肌梗死(AMI) 【急性心肌梗死(AMI)】 梗死:血管闭塞引起的组织坏死。 急性心肌梗死:指冠状动脉急性闭塞,血流中断,所引起的局部心肌的缺血性坏死。 临床可有持久的胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭,并有血清心肌酶增高以及心电图的改变。轻者无明显明显异常。 临床分型 ST段抬高心肌梗死(STEMI) 非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI) 【发病机理】 冠状动脉粥样硬化造成管腔狭窄和心肌供血不足,而侧支循环尚未建立时,下列原因加重心肌缺血即可发生心肌梗死。 一、 冠状动脉完全闭塞 二、心排血量骤降 三、心肌需氧需血量猛增  一、冠状动脉完全闭塞  1、病变血管粥样斑块内或内膜下出血, 2、血小板聚集管腔内血栓形成, 3、动脉持久性痉挛。 二、心排血量骤降  休克、脱水、出血、严重的心律失常或外科手术等引起心排出量骤降 三、心肌需氧需血量猛增  重度体力劳动、情绪激动或血压剧升时,左心室负荷剧增,儿茶酚胺分泌增多,心肌需氧需血量增加。 诱因: 1、 饱餐(尤其是进食大量脂肪) 因餐后血脂增高,血液粘稠度也高,血小板粘附性增强,局部血流缓慢,血小板易于聚集以致血栓形成; 2、睡眠 迷走神经张力增高,易引起冠状动脉痉挛; 3、用力大便 增加心脏负荷; 4、气候寒冷、温差变化大、激动、紧张等。 心肌梗死后发生的严重心律失常,休克或心力衰竭,均可使冠状动脉灌流量进一步降低,心肌坏死范围扩大。 【病理】 〖1、坏死部位:〗 左冠状动脉前降支闭塞,梗塞区在左心室前壁、心尖部、下侧壁、室间隔前部。 右冠状动脉闭塞,梗塞区在左心室膈面(右冠状动脉占优势时)、室间隔后部、和右心室,并可累及窦房结和房室结。 左冠状动脉回旋支闭塞,梗塞区在左心室高侧壁、膈面(左冠状动脉占优势时),和左心房,可累及房室结。 左冠状动脉主干闭塞,可引起左心室广泛梗塞。 〖2、病理〗 20-30分钟,心肌即可有少数坏死, 1-12小时,绝大部分心肌呈凝固性坏死,心肌间质充血、水肿、伴有多量炎症细胞浸润。 1-2周后开始溶解吸收,逐渐纤维化, 6-8周形成疤痕而愈合→陈旧性心梗。 〖3、病理类型〗 透壁性心肌梗死:心肌梗死累及心室壁厚度的全层或大部分。 心内膜下心肌梗死:梗塞呈灶性分布累及心室壁的内层,不到心室壁厚度的一半。 心室腔内附壁血栓:波及心内膜导致形成。 【病理生理】 〖1、血流动力学障碍:〗 〖2、电生理学改变:〗 〖1、血流动力学障碍:〗 坏死心肌收缩力减弱,心肌收缩力不协调,心室顺应性减低,心搏量心排出量下降,心率增快或有血压下降,出现心力衰竭或心源性休克。 心室壁薄弱不足以承受心室内压,能发生心脏破裂,产生心室膨胀瘤。 〖2、电生理学改变:〗 梗死区心电图的特异性变化及各种心律失常。 【临床表现】 〖一、梗塞先兆〗  〖二、症状〗 〖二、体征〗  〖一、梗塞先兆〗  多数病人于发病前数日可有前驱症状 原有心绞痛近日发作频繁,程度加重,持续时间较久,休息或硝酸甘油不能缓解,甚至在休息中或睡眠中发作。 新发生的心绞痛。 发作时伴血压改变、心律失常或左心功能不全者。 心电图检查,显示ST段一过性抬高或降低,T波高大或明显倒置。 〖二、症状〗 A〖胸骨后疼痛〗 B〖休克〗 C〖心律失常〗 D〖心力衰竭〗 E〖全身症状〗 A〖胸骨后疼痛〗 最突出的症状 (一)诱因  (二)部位  (三)性质  (四)持续时间及其缓解  少数病人可无疼痛,起病即表现休克或急性肺水肿。有些病人疼痛部位在上腹部,且伴有恶心、呕吐、易与胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症相混淆。 (一)诱因  无明显诱因,且常发作于安静时。(体力劳动、情绪激动、饱餐和寒冷诱发) (二)部位  典型的疼痛部位为胸骨体上段或中段的后方,也可在心前区,疼痛范围大小如手掌,常放射至左肩沿左肩前内侧直至小指无名指,至颈部、下颌及咽部,至左肩胛区或上腹部并伴有消化道症状。 (三)性质  多为压迫、紧缩,有濒死感。疼痛程度可轻可重,表情焦虑,面色苍白,出汗,停止动作,直至症状缓解。 (四)持续时间及其缓解  程度较重,持续时间>30min,有长达数小时甚至数天 B〖休克〗  20%病人,数小时至1周内发生。 主要原因有: 1、 心肌遭受严重损害,左心室排出量急剧降低(心源性休克); 2、 剧烈胸痛引起神经反射性周围血管扩张; 3、 因呕吐、大汗、摄入不足所致血容量不足。 C〖心律失常〗  75-95%的病人伴有心律失常,以24小时内为最多见,以室性心律失常最多。 D〖心力衰竭〗  梗塞后心脏收缩力显著减弱且不协调,易发生急性左心衰竭、急性肺水肿,后期可有右心衰竭。 心衰分级(Killip法) Ⅰ级:代偿阶段,无心力衰竭征象,肺部无啰音; Ⅱ级:轻至中度左心衰,肺啰音的范围<肺野的50%,有肺淤血

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