11.汪国胜-脑卒中防治的全科医学观念讲解.ppt

脑卒中防治的全科医学观念 宿州市立医院神经内科 全科医学概念（General Practice) 整合临床医学、预防医学、康复医学、以及人文社会学科相关内容为一体。 以人为中心，以维护和促进健康为目标，向个人、家庭与社区提供连续、综合、便捷的基本卫生服务。 临床二级学科。是一门整合传统生物医学和现代心理社会科学的临床医学，在美国又称家庭医学（family medicine) 目录 疾病类型分布 我国 缺血性卒中 55.3--68.1% 出血性卒中 34.1--40.7% 未分类 2.2% 欧美 脑梗塞 65--80% 脑出血 5--16.7% 日本 介于二者之间 危险因素 不可改变的因素： 年龄、性别、种族 可以改变的因素： 高血压、血脂、糖尿病、心脏病 避孕药物、体重指数（BMI） 吸烟、饮酒 短暂性脑缺血发作（TIA） 其他因素（HCY、FIB等） 脑的易损伤性 大脑组织的易损伤、氧储备极低、对血液和氧气的需求量极高 平均脑重 1400g——占体重 2.5-3% 血液灌注量—— 占心输出量 16-17% 大脑耗氧量—— 占全身耗氧 20% 神经科的急症 急诊患者的判断 急诊患者的判断 急诊患者的判断 急诊患者的判断 　磁共振(MRI) 数小时内病灶区就有信号改变，特别是脑干和小脑的病灶，以及腔隙性梗死。比CT更准确。 几种MRI成像的分类 T1像脑脊液呈低信号影。（主要显示解剖结构，病灶多成较低信号） 急诊患者的判断 急诊患者的判断 脑梗死早期的CT征象 1、动脉高密度征（致密动脉征）： 一段动脉密度增高，CT值高于正常动脉，而低于动脉粥样硬化斑，主要见于大脑中动脉及其主要分支，其次是椎-基底动脉。 2、岛带征： 脑岛灰质、白质界限模糊，呈均一的淡的密度影。 3、豆状核征：豆状核轮廓模糊，密度与脑白质一致或稍低。 4、皮质征：皮质局限性密度减低，与脑白质密度一致。 5、早期低密度改变。 6、占位效应。 急诊患者的判断 急诊患者的判断 目录 溶栓：急性脑梗死治疗里程碑的意义！ 在恢复改善脑灌注治疗上，溶栓治疗已取得至关重要的意义。 NINDS、ECASS和ATLANTIS等大型临床研究证实时间窗内溶栓的良好效益，溶栓治疗已成为A类证据，被各国急性脑梗塞治疗指南所推荐 。 溶栓治疗的利-弊 颅内出血比例高 静脉溶栓 6-8% 动脉溶栓 9-12% 机会难得 必须在 3或6小时内 生理状态好 疗效好的比例 高 38% 静 脉 溶 栓 药 物 重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA） 尿激酶（UK） NINDS试验显示，3h内 rtPA 静脉溶栓组3 个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂组，两组病死率相似。 症状性颅内出血发生率治疗组高于对照组。 多个临床试验评价，其治疗时间窗包括发病后3h内、6h内或 3～4.5h。 适应证 A．年龄18~80 岁； B．发病4.5h以内（rtPA）或6h内（尿激酶）； C．脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重； D．脑 CT 排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变； E．患者或家属签署知情同意书。 禁忌症 A．既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近 3月有头颅外伤史；近 3 周内有胃肠或泌尿系出血；近 2 周内进行过外科手术；近 1周内有不易压迫止血部位的动脉穿刺。 B．近 3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征。 C．严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。 D．体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。 禁忌症 E．已服抗凝药，且 INR15；48h内接受过肝素治疗（APTT 超出正常范围）。 F．血小板计数低于 100×109/L，血糖2.7mmol/L。 G．血压：收缩压 180 mmhg，或舒张压110 mmhg。 H，妊娠。 I．不合作。 目录 治疗 脑梗死的治疗不能一概而论，应根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间等确定治疗方案，实施以分型、分期为核心的个体化和整体化的治疗原则。 一、一般治疗 1.保持呼吸道通畅及夕阳： 2.调控血压：高血压（70%）：疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、焦虑、卒中后抑郁状态、病前存在高血压等。 推荐意见：1）准备溶栓：SBP＜180mmHg，DBP＜100mmHg； 2）血压持续升高SBP≥200mmHg，或DBP≥110mmHg 3）严重心功能不全、主动脉夹层、