临床用血及相关问题技巧.ppt

手术及创伤输血指南(冷沉淀) 纤维蛋白原0.8g/L 内科输血指南(冷沉淀) 主要用于儿童及成人轻型甲型血友病 纤维蛋白原0.8g/L 5.白蛋白 白蛋白不良反应的发生率比血浆低得多 白蛋白在制备过程中已加热灭活病毒 白蛋白用于“扩容”治疗既安全，效果又好 血容量降低引起的休克 大面积烧伤 脑水肿 新生儿溶血病 溶血性输血反应 体外循环 严重低蛋白血症 血浆置换 白蛋白的适应症 美国《白蛋白临床应用指南》指出 正确的应用：休克、烧伤、ARDS、体外循环 偶尔的应用：急性肝衰竭、腹水、肾透析 进一步观察的应用：新生儿黄疸、汞中毒 不合理应用：补充营养、肾病综合征、慢性肝硬化 Ⅲ.节约用血技术 1.血液稀释 a.急性等容血液稀释（ANH）：在全麻诱导后，手术开始前，从动脉或静脉放出7.5-20ml/kg全血，同时输入等量的胶体液，在整个血液稀释过程中，血容量保持恒定，故名等容性稀释。采集血液于ACD保存液中，在室温下可安全保存6h，如超过6h，应冷藏并在24h内回输 血液稀释中可采集血液量的多少受许多因素影响，如拟稀释的Hb或Hct值，术前Hct值、病人年龄、手术种类、心肺肝肾等重要脏器的功能 可用公式估计可采集的血液量：采集量=病人全血容量*（稀释前Hct-稀释后预期Hct值）/稀释前后Hct的平均值 b.高容量血液稀释（ADA），即在麻醉后和术前20min输入大量血浆代用品或晶体液（20-25ml/kg），增加循环血容量同时降低红细胞压积,输入晶、胶液体的量取决于麻醉方式、深度和病人的心血管功能状况，心、肾功能差者要慎用 2.术中、术后血液回收 a.简单回收系统:将血液收集到含枸橼酸盐或肝素抗凝的容器中，然后再通过微孔滤器输回 优点：经济，迅速 缺点：回收血液的数量和质量受限，可有相当高的游离Hb及补体激活物 b. “洗血细胞机”系统:术中用洗血细胞机将术野的失血全部吸回，经肝素化后再用生理盐水洗涤和浓 缩，可得到Hct0.3-0.4的红细胞 优点：高Hct的血液，不含肝素，游离Hb少，更符合生理 缺点：复杂，昂贵，几乎丧失了全部血浆和电解质 c.术后血液回收：术后纵膈和胸腔的引流血，在无菌操作和严格过滤或洗涤后回输，也是自身输血的方法之一 3.术前自体储血 要求术前准备时间要充分（2周以上），以便进行分次采血储存，同时必须要有一定时间靠自身造血功能进行补偿。病人要求一般状况要良好，无贫血，无严重心肺功能障碍 优点：安全，并发症减少，解决特殊血型病人的用血问题 缺点：导致术前贫血，输血不良反应，血液污染 4.控制性降压 采用降压药物与技术等方法，将SBP降低至80-90mmHg或者将MAP降低至50-65mmHg左右，以减少手术区域出血，并不致重要脏器的缺血缺氧损害 5.药物替代输血 a.血浆代用品：明胶，羟乙基淀粉 b.人造血： 1）血红蛋白溶液：以Hb为基础的血液代用品可作为暂时的氧载体、容量复苏和严重贫血时的生命支持 2)全氟碳化学制剂（PFC）乳剂:是氧溶解度高的有机溶液（氧溶解度是血浆的20倍)。它不按生理上红细胞的作用行事，由于是无细胞氧运输的载体，含有携氧颗粒，大小仅为RBC的1/70)，故能穿越已闭塞的血管，但由于其半衰期短，组织内停留时间长，需要高的氧张力（400mmHg）直接溶解氧，及价格昂贵而从市场上消失 6.局部止血药 为了减少体外循环后的严重渗血现象，可在创面上使用纤维蛋白胶，ATP稀释液浸泡及纤维蛋白密封剂等 7.加强患者的防寒保暖 患者中心体温持续降低可产生多种不良后果，如出血、伤口感染、苏醒延迟及术后心肌缺血等。低温可来自输注冷的液体或血液制品，低温体外循环及多发性创伤。低温会影响参与止血的血管、血小板和凝血因子 低温患者常有凝血功能异常，如体温降至18-26℃时，外周血小板计数明显减少，血小板隐退到门静脉循环中，复温时80%再返回循环 低温下血栓素合成酶反应速度减慢，使血栓素A2生成减少，血小板功能受损 低温体外循环下血小板聚集功能明显下降，体外循环后也未完全恢复，而且有大面积内皮细胞受损或被激活 低温期间血浆凝集障碍主要来自酶功能失调，而不是凝血因子水平的改变 低温下凝血试验显示凝块形成时间明显延长，相当于常温下凝血因子 缺乏的患者 凝血因子缺乏也常见于低温和严重损伤的患者，从而加重凝血障碍 注意和加强患者的防寒保暖措施对减少出血十分重要！ TEG（血栓弹力图） 一种能够动态监测整个凝血过程的分析仪。主要用于对凝血和纤溶全过程及血小板功能进行全面检测（特别是术中能简化凝血功能障碍的诊断），并指导成份输血 凝血因子缺乏与低Fg的TEG TEG的应用： 1