精神障碍病例分析要求.doc

1.病例分析要求：注明病例中的精神症状(请在精神检查中用划线的方法具体注明)，说明疾4条护理诊断与相关因素，主要护理措施。45．(1)精神症状：意志活动缺乏。情感淡漠。思维破裂。意向倒错。情感活动不协调。思 - (2)疾病诊断：精神分裂症青春型。 (3)护理诊断： 有暴力行为的危险对自己或他人。相关因素：精神活动处于兴奋状态，行为控制能力下降。 不合作拒绝治疗护理。相关因素：认知障碍——幻觉、妄想。 思维过程改变相关因素：认知过程和活动受到干扰。 部分自理能力缺陷沐浴／卫生、穿着／修饰。相关因素：a．思维过程改变，不修边幅；b．行为紊乱、兴奋 (4)护理措施： 基础护理：a．做好人院评估。b．提供安全和安静的环境。C．维持正常的营养代谢。d．帮助病人建立e．创造良好的 ②症状护理：青春型病人临床以不协调性精神运动性兴奋为主要表现，如冲动、伤人、毁物，生活不能自理 二．病例分析要求：注明病历中的精神症状(请在精神检查中用画线的方法划出、编号，并 在答卷上按你的编号顺序逐条列出所划症状的名称)，说明疾病诊断，四条护理诊断与相关因 素，并提出护理措施中的症状护理及安全护理内容。 病历： 王XX 男 38岁 已婚 大专文化 职员 · 患者于2002年5月可能因工作中与领导发生一些小矛盾，之后渐精神异常，主要表现上 班注意力不集中、晚上失眠，还多次说领导和同事说话是在议论他，关门重了是故意摔给他看， 走在街上认为有人戴着墨镜是在监视跟踪自己，为此恐惧紧张．但—直未诊治．病情逐渐加重。 04年还能断断续续上班，05年初起不仅不能上班，甚至不敢出门，病人说自己能听到男女讲话的 - 声音，有时像广播，说要杀他，有时还能看见有人藏在自家窗下，病人还认为家里被安了摄像机， 电话也被人窃听了，甚至称吃妻子做的饭菜有怪味，妻子和单位勾结也要害自己，病后病人一直 不承认有病，且拒绝就诊，因病人症状明显，又不配合治疗，遂被家人及单位骗来医院住院治疗。 家族史：(一)。 个人史：行二，上有一姐姐，已工作15年，发病前工作表现好，平素性格内向，否认烟酒史， 结婚10年，夫妻关系好，有一子，否认其他重大精神刺激。 既往史：(一)，无药物过敏史。 人院躯体检查及常规实验室检查无异常。 精神检查：神志清楚，接触被动，定向力正常，追问下称(1)近半年耳边总能听到男女说 话的声音，主要内容是说自己这样做不对或那样做不对，有时又说(5)要杀自己，．(2)有时自己 想什么就能听到声音说什么，(3》有时还能看见有人藏在自家窗下，出去看又跑掉了，但“肯定 是冲自己来的”。病人又称(4)从03年起就觉周围人说话是在议论自己，咳嗽吐痰关门都是冲 自己来的。(5)走到街上觉有人监视跟踪自己，有戴墨镜的，有戴鸭舌帽的，后来回到家里也不 痛快，总觉家里安了摄像机，电话也被窃听了，(6)吃妻子做的饭还能吃出一股怪味，(5)这些都 暗示有人要害自己，什么人说不清。病人称》自己成了“透明人”，脑子里的隐私别人都能知 道，(8)有时又变成了“机器人”，自己的一言一行都被一种电波控制。 (9)交谈时病人表情多无变化，有时还冷冷一笑，病人称：(10)分明是事实，我有什么病。 精神症状：(5分，每一症状0．5分) (1)评论性幻听；(2)思维鸣响；(3)幻视；《4》关系妄想；(5)被害妄想；(6)幻味；(7)被洞悉 妄想(内心揭露感)；(8)物理影响妄想；(9)情感不协调；(10)无自知力。· 疾病学诊断：(2分) 精神分裂症(1分)偏执型。(1分) 护理诊断与相关因素：(2分) (1)有暴力行为的危险，对自己或他人。《：．三分》 相关因素：①幻听；②妄想。 (2)不合作：拒绝治疗护理。(0．5分》 相关因素：①认知障碍——幻觉、妄想；三无自知力。 (3)思维过程改变。(0．5分) 相关因素：①思维障碍——妄想；2自知力缺乏。 (4)社交孤立。(0．5分) 相关因素：①行为退缩不易进行沟通；2.幻觉妄想，影响沟通。 护理措施(提出护理措施中的症状护理及安全护理内容)：(6分) (1)症状护理：(3分) ①建立良好的治疗性护患关系，运用沟通技巧了解病人幻听和妄想的种类及内容。(1分) ②耐心倾听、不与病人争辩，不过早指明病态表现，防止病人隐瞒病情。(1分) ③观察病人的语言表情动作及非言语行为是否受幻听妄想支配，及时处理异常情况，防止 发生意外。(1分) (2)安全护理：(3分) ①掌握病情：做到重点病人心中有数，了解病情变化特点，严密观察病人幻觉妄想的内容 及相应的情感表现，防止发生意外。(1分) ②加强巡视：每10分钟巡视1次，定时清点病人数目，确保病人安全。(o．5分)极度兴 奋、冲动毁物的病人要隔离，必要时采取保护性