ppt课件-急性st段抬高型心肌梗死诊断和治疗pt课件.ppt

急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（中国2015年）第一部分 恩施市中心医院ICU 涂学平 心肌梗死分型 1型：自发性心肌梗死（本指南针对） 由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起一支或多支冠状动脉血栓形成，导致心肌血流减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死。患者大多有严重的冠状动脉病变，少数患者冠状动脉仅有轻度狭窄甚至正常。 心肌梗死分型 2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死 除冠状动脉病变外的其他情形引起心肌需氧与供氧失衡，导致心肌损伤和坏死，例如冠状动脉内皮功能异常、冠状动脉痉挛或栓塞、心动过速／过缓性心律失常、贫血、呼吸衰竭、低血压、高血压伴或不伴左心室肥厚。 心肌梗死分型 3型：心脏性猝死 心脏性死亡伴心肌缺血症状和新的缺血性心电图改变或左束支阻滞，但无心肌损伤标志物检测结果。 心肌梗死分型 4a型：PCI相关心肌梗死 基线cTn正常的患者在PCI后cTn升高超过正常上限5倍；或基线cTn增高的患者，PCI术后cTn升高≥20％，然后稳定下降。同时发生：(1)心肌缺血症状；(2)心电图缺血性改变或新发左束支阻滞；(3)造影示冠状动脉主支或分支阻塞或持续性慢血流或无复流或栓塞；(4)新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学表现。 心肌梗死分型 4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死 冠造或尸检发现支架植入处血栓性阻塞，患者有心肌缺血症状和(或)至少1次心肌损伤标志物高于正常上限。 心肌梗死分型 5型：外科冠状动脉旁路移植术(CABG)相关心肌梗死 基线cTn正常患者，CABG后cTn升高超过正常上限10倍，同时发生：(1)新的病理性Q波或左束支阻滞；(2)血管造影提示新的桥血管或自身冠状动脉阻塞；(3)新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学证据。 STEMI的诊断 病史采集： 重点询问胸痛和相关症状; 胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛(通常超过10～20 min)，可向左上臂、下颌、颈部、背或肩部放射; 常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等；含硝酸甘油不能完全缓解; 应注意不典型疼痛部位和表现及无痛性心肌梗死(特别是女性、老年、糖尿病及高血压患者。 STEMI的诊断 病史采集： 既往史：包括冠心病史(心绞痛、心肌梗死、CABG或PCI)、高血压、糖尿病、外科手术或拔牙史，出血性疾病(包括消化性溃疡、脑血管意外、大出血、不明原因贫血或黑便)、脑血管疾病(缺血性卒中、颅内出血或蛛网膜下腔出血)； 治疗史：抗血小板、抗凝和溶栓药物应用史。 STEMI的诊断 体格检查： 生命体征； 一般状态：有无皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等；听诊有无肺部哕音、心律不齐、心脏杂音和奔马律；评估神经系统体征。建议采用Killip级法评估心功能。 STEMI的诊断 STEMI的诊断 心电图检查： 疑似患者，首次医疗接触后10min内记录。首次心电图不能明确时，需在10-30 min后复查。 典型早期表现为ST段弓背向上抬高(呈单向曲线)伴或不伴病理性Q波、R波减低(正后壁心肌梗死时，ST段变化可以不明显)。超急期可表现为异常高大且两支不对称T波。与既往心电图进行比较有助于诊断。 左束支阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断。建议尽早开始心电动态监测，以发现恶性心律失常。 STEMI的诊断 STEMI的诊断 心电图演变： 一般演变：先有T波高耸，进而出现损伤性ST段抬高及坏死性Q波等QRS-T波群改变的一系列心电图演变过程。 STEMI的诊断 心电图演变： 超急性期：梗死数分钟后，首先出现短暂的心内膜下心肌缺血，心电图上产生高大的T波，以后迅速出现ST段呈斜型抬高，与高耸直立T波相连。 由于急性损伤性阻滞，QRS振幅增高，轻度增宽。持续数小时，临床上不易记录到。若治疗及时而有效，有可能避免发展为心肌梗死或使已发生梗死的范围趋于缩小。 STEMI的诊断 心电图演变： STEMI的诊断 心电图演变： 急性期：梗死后数小时或数日，可持续到数周，心电图呈现一个演变过程。ST段呈弓背向上抬高，抬高显著者可形成单向曲线，继而逐渐下降；心肌坏死导致面向坏死区导联的R波振幅降低或丢失，出现异常Q波或QS波；T波由直立开始倒置，并逐渐加深。坏死型的Q波、损伤型的ST段抬高和缺血型的T波倒置在此期内可同时并存。 STEMI的诊断 心电图演变： STEMI的诊断 心电图演变： 亚急性期：梗死后数周至数月，此期以坏死及缺血图形为主要特征。抬高的ST段恢复至基线，缺血型T波由倒置较深逐渐变浅，坏死型Q波持续存在。 STEMI的诊断 心电图演变： STEMI的诊断 心电图演变： 陈旧期：常出现在急性心肌梗死3-6个月之后或更久，ST段和T波恢复正常或T波持续倒置、低