四川省婚前医学检查表男性.doc

四川省婚前医学检查表 （男 性） 婚 检 编 号 姓 名 四川省卫生厅印制 男性婚前医学检查表 近期一寸免冠正面照片加盖婚检专用章 填写日期： 年 月 日 姓 名： 出生日期： 年 月 日 身份证号:(((((((((((((((( 职业： 文化程度： 民族 户口所在地属： 省 市 区（县） 街道（乡） 现住址： 邮编： 工作单位： 联系电话： 对方姓名： ---------------------------以--下--由--医—生--填--写--------------------------- 编 号： 对方编号： 检查日期： 年 月 日 血缘关系：无 表 堂 其他 既往病史：无 心脏病 肺结核 肝脏病 泌尿生殖系疾病 糖尿病 高血压 精神病 性病 癫痫 甲亢 腮腺炎 先天疾患 手术史：无 有 其他： 现 病 史：无 有 既往婚育史：无 有（丧偶，离异） 子、女 人 与遗传有关的家族史：无 盲 聋 哑 精神病 先天性智力低下 先天性心脏病 血友病 糖尿病 其他 患者与本人关系 家族近亲婚配：无 有（父母 祖父母 外祖父母） 受检者签名 医师签名 体 格 检 查 血 压： / mmHg 特殊体态：无 有 精神状态：正常 异常 特殊面容：无 有 智 力：正常 异常（常识、判断、记忆、计算）皮肤毛发：正常 异常 五 官：正常 异常 甲 状 腺：正常 异常 心：心率 次/分 心律 杂 音：无 有 肺：正常 异常