中智上海经济技术合作公司员工补充医疗报销单.pdf

中智上海经济技术合作公司 员工补充医疗报销单 员工填写栏：(注:雇员本人费用和连带被保障人费用申请需分开填此单) 雇员服务卡号 性别 婚姻状况 身份证号码 雇员姓名 连带被保障人 出生日期或 与雇员关系 姓 名 身份证号码 地址: 公司名称 邮编: 联系电话: 分机号: 1、 员工须在当地二级(含)以上医保定点公立医院就诊。有社保卡或医保卡的雇员，必须持卡就医。 员工报销时, 由本人详细完整填妥本报销单“员工填写栏”，并在“声明及授权栏”签字，随同完整 2、 的报销收据(原件)、雇员服务卡(复印件)、就诊当日完整病历及病历卡封面(复印件)、医疗费用明细 员工注意事项 清单、化验及检查报告单(复印件)、出院小结复印件及住院清单。（请不要粘贴） 3 、 上述资料装订后请寄至我公司医务管理部。(地址：衡山路922号建汇大厦26楼，邮编：200030) 4、 员工报销将按《中智公司员工补充医疗保障规定》执行。 就诊 就诊 收据单 病历复 病因 报销金额 备注 日期 医院 张数 印件页数 报销合计(小写金额): 大写金额: 注意：公司在收到雇员医疗报销申请后，经审核理赔费用将直接汇入雇员已在中智指定的银行账户，请注意查收。 1、 本人授权中智公司(投保公司)向保险公司办理索赔手续代为领取保险金。 2、 上述各项填报，及本人提供的一切资料，均为真实的、准确的。如有不实，本人愿负法律责任。 本人授权任何医院及其他知情机构或知情人士向保险公司提供有关本人此次意外或疾病的一切资料及 3、 健康状况、病历和诊疗资料，此授权书的影印件也同样有效。 声明及授权 本人因过失或故意不履行如实告之义务，隐瞒在合同生效之日之前所患的已知或应该知道的有关疾病 4、 或症状,保险公司有权不承担给付保险金的责任。 申请及授权人签名：_________________ 申请日期：_______年_______月_______日 审核意见：(注:此栏由核保单位填写) 小写金额: 经办人及日期: 理赔金额 大写金额: 备 注： 中智上海经济技术合作公司 员工住院医疗补贴申请单 员工填写栏： 雇员服务卡号 性别 婚姻状况 身份证号码 雇员姓名 地址： 公司名称 邮编： 联系电话： 分机号： 1、 员工自投保之日起60 日后，因患疾病在当地二级(含) 以上医保定点公立医院住院诊治，有社保卡或 医