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大隐静脉曲张手术方法 吴小琴 2015年7月手术室 病因病理 下肢静脉分浅、深两组，浅组有大隐静脉、小隐静脉，深组为股静脉和腘静脉。大隐静脉主干于隐静脉裂孔处进入股静脉，小隐静脉于腘窝处汇入腘静脉。深浅两组间，均有交通支互相沟通，并都有静脉瓣，防止血液倒流。正常时，依靠静脉瓣的导向作用和血流动力学机制，保持血液由远而近、由浅入深的正常流向。 下肢静脉曲张，按期发病原因，分原发性和继发性。原发性静脉曲张最多见，主要的成因是先天性静脉壁薄弱，瓣膜发育不良，如再长期从事负重劳动使腹压增高，或长时间站立工作，造成下肢静脉内压力升高，就会促使静脉管腔扩大，以致静脉瓣关闭不全，血流就会由上而下，由深向浅倒流，使浅静脉内压力更加增高。久之浅静脉就会逐渐延长、弯曲并扩张形成静脉曲张。继发性下肢静脉曲张，系指下肢深静脉因炎症、血栓形成而发生阻塞、妊娠子宫或盆腔内肿瘤压迫髂外静脉等原因，造成下肢浅静脉的代偿性曲张，临床上较少见。 ’ 临床表现 大隐静脉曲张较小隐静脉曲张更多见。在小腿部浅静脉曲张、弯曲、隆起，似蚯蚓状，直立时更明显；站立过久或走长路时，长感下肢沉重发胀、小腿酸痛、易疲劳。后期，小腿部皮肤常出现营养障碍，如萎缩、干燥、毛发脱落、色素沉着、足背部水肿等。轻微损伤后可造成经久不愈的慢性溃疡。如曲张静脉破裂、则可引起较大量出血。  适应症 1.下肢浅静脉曲张明显，伴有小腿胀痛和肿胀，色素沉着，慢性复发性溃疡。 2.大隐静脉及交通支瓣膜功能不全者。 3.既往无深静脉血栓形成病史，且深静脉瓣膜功能良好者。 术前准备 1.下肢有溃疡者，经处理后创面较清洁，炎症已控制。 2.因手术和创伤范围较广泛，术前24小时应用抗生素。 3.剃除阴毛，并准备患肢皮肤。 4.用龙胆紫液标出曲张静脉的部位和走行，以利手术。 麻醉 腰麻或硬膜外麻醉。 手术步骤 1.切口　在股动脉内侧，自腹股沟韧带向下作弯向内侧的纵行或斜行切口。长约6cm。 2.分离大隐静脉　切开皮肤，皮下组织，在股动脉内侧切开浅筋膜，显露卵圆窝，即可发现大隐静脉与股静脉的汇合处。用弯止血钳分离出大隐静脉主干。 3.切断大隐静脉分支　沿静脉干分离，找出旋髂浅、腹壁浅、阴部外浅、股外侧和股内侧静脉等分支，并一一结扎、切断。这些分支的位置和数目有较大变异，所以手术时应尽量显露该部，仔细寻找各个分支，直至大隐静脉进入股静脉处。 4.结扎大隐静脉　从大隐静脉后方引起一根粗丝线，在距离股静脉0.5 ～1.0cm处结扎大隐静脉。在结扎线的远端钳夹两把止血钳，在钳间切断静脉，在近端钳的近端加作缝扎。 5.插入、推进大隐静脉剥离器　自切断的静脉远端向下插入硬式或软式静脉剥离器，沿静脉向下推进。如遇到阻力，表示可能已达静脉曲折部位或已达深静脉交通支的平面，在皮肤外触膜到剥离器圆柱状金属头后，在相应处的皮肤另作一小切口，显露该处静脉，在剥离器头部的上、下两端结扎血管，并于两结扎线间切断静脉。 6.抽出静脉　将剥离器自卵圆窝切口处均匀用力拉出，边抽边压迫止血，整条大隐静脉可随之而出。亦可将大隐静脉用相同方式自下部切口拉出。 7.继续分段切除　继续从下段切口以同样方法向下分段抽出曲张的静脉，直至踝部。曲张静脉的主干剥脱后，对仍然显现的粗大分支，亦要仔细分离、剥脱。 8.切除瓣膜功能不全的交通支　在抽剥主干或分支过程中，如遇到阻力并见该处皮肤凹隐，常常提示该处有较粗的交通支，应另作小切口，将血管分离后，予以结扎、切断。 9.缝合　缝合各切口，整个下肢用弹力绷带或弹力袜均匀用力包扎，以防剥脱部位出血。 体察方法： 1.深静脉回流试验：让病人站立，待静脉充盈曲张后，在大腿中部扎止血带。 然后嘱病人用力作伸屈膝关节活动20次左右后观察，如曲张静脉程度消失或充盈 程度减轻，则表示深静脉通畅；反之静脉充盈不消失或加重，并又胀痛不适， 说明深静脉有阻塞，浅静脉曲张为继发性，禁忌手术治疗。 2.浅静脉及交通支瓣膜功能试验：可了解瓣膜损害情况，对手术方法的选择 有指导意义。方法是：病人平卧，抬高患肢，使曲张静脉血液排空，用止血带扎 在大腿根部，以阻止大隐静脉血液回流，然后让病人站立，仔细观察大隐静脉充 盈情况。如在30秒内不充盈，放松止血带后则迅速充盈，表示交通支瓣膜功能良 好，大隐静脉入股静脉处瓣膜功能不全；若上述试验在30秒钟内即充盈，而放松 止血带后充血更加明显，说明交通支和大隐静脉入股静脉处瓣膜功能均不健全。 此外，需了解患者既往有