全民健康保險特約藥局藥事服務作業須知.doc

醫事服務機構申請為全民健康保險特約診所填表須知 壹：申請書部分 一、申請辦理業務欄勾選辦理之業務，應符合「全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法」及相關法規之規定。 二、診所名稱及印章應與當地衛生主管機構核准登記之名稱完全相同。 三、診所開業地址應與當地衛生主管機關核准登記之地址完全相同。 貳：醫事服務機構基本資料表部分 一、診所代號為當地衛生主管機關發給，請向當地衛生主管機關申請後填入。 二、診療科別請依當地衛生主管機關核准登記之科別勾選。 三、醫事人員數欄內請填入領有執業執照之各類醫事人員人數。 四、診所設備欄請依衛生主管機關登記設置之設備填寫。 五、醫事人員簡歷欄位填寫醫師、中醫師、牙醫師、藥師、藥劑生、醫事檢驗師、醫事檢驗生、醫用放射線技術師（士）、護理師、護士、助產士、物理治療師、物理治療生、職能治療師、職能治療生、聽力語言治療人員及營養師17類人員，本表不敷使用時，請另以附頁說明，並檢附該等醫事人員執業執照正反面影本。 六、專科醫師資格欄不限填一科（有填寫者，請檢附該專科證書影本）。 七、醫事服務機構性質勾選合夥，應檢附經該管法院公證之合夥文件影本（應註明與正本相符）；勾選財團法人者，如開業執照未冠財團法人字樣，請檢附衛生署許可證明影本及該管法院登記之證明文件影本（應註明與正本相符）。 八、單位所得稅統一編號請向當地稅捐機關申請後填入。 九、診所申辦分娩業務及洗腎業務者，應另行填列全民健康保險特約診所病床床號資料表。 參：其他 一、申請書內之醫事服務機構基本資料表應先送請當地衛生主管機關查驗核章後，寄收件單位憑辦；未經查驗核章者不予受理。 二、申請資料填寫不完整者，不予受理。 三、申請書表收件單位如下： 醫事服務機構所在縣市 收 件 單 位 地 址 臺北市、新北市、、、、17號(壽德大樓)7樓至9樓 桃園縣、、、3段525號 臺中市、、66號（國雄大樓6樓） 雲林縣、、、96號 高雄市、、157號 花蓮縣、36號 全民健康保險特約診所申請書 茲擬承辦全民健康保險業務，特檢具「全民健康保險特約診所基本資料表」乙份及負責醫師證書、開業執照、執業執照、身分證正反面註明與正本相符之影本文件各乙份，申請為全民健康保險特約診所，請惠予受理。 申請辦理業務： 申請類別： 型態別： Ａ□門診診療 4□基層醫療單位 07□專科診所 Ｃ□血液透析業務 08□一般診所 Ｄ□兒童預防保健服務 09□特殊科診所 Ｅ□成人預防保健服務 12□牙醫專科診所 Ｆ□婦女子宮頸抹片檢查 13□牙醫一般診所 Ｇ□孕婦產前檢查 23□中醫專科診所 Ｉ□分娩 24□中醫一般診所 Ｊ□復健業務:□物理治療 □職能治療 □聽力檢查□語言治療 Ｐ□兒童牙齒預防保健 此　　　致 行政院衛生署中央健康保險局 申請診所名稱： (診所印信) 負責人： 簽章： 負責醫師： 簽章： 診所地址： 段　　　　　巷　　　弄　　　號　　樓之 負責醫師戶籍地址： 段　　　　　巷　　　弄　　　號　　樓之 負責醫師通訊地址： 段　　　　　巷　　　弄　　　號　　樓之 中 華 民 國 年 月 日 全民健康保險特約診所基本資料表 診所名稱 代號 開業執照 地 址 郵遞區號□□□□□　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　段 巷 弄 號 負責醫師 出生年月 年 月 日 最近開業日期 年 月 日 身分證號 最近開業執照號碼 診療科別 01□家庭醫學科 05□婦產科 09□耳鼻喉科 13□精神科 82□放射線科 40□牙科 02□內科 06□骨科 10□眼科 14□復健科 83□病理科 60□中醫 03□外科 07□神經外科 11□皮膚科 15□整形外科 84□核子醫學科 04□小兒科 08□泌尿科 12□神經科 81□麻醉科 00□一般診療 醫事人員數 A醫師 E藥劑生 J醫事檢驗師 S醫用放射線技術師（士） Z營養師 B中醫師 F護理師 K醫事檢驗生 U物理治療生 C牙醫師 G護士 Q物理治療師 V職能治療生 D藥師 H助產士 R職能治療師 W語言治療人員 診療設備 門診手術室 □有 間 □無 15洗