特困户摸底调查表.doc

XX镇特困户摸底调查表 填 报 单 位： 填 报 时 间： 年 月 日 户主姓名： 详细地址 联系电话 婚姻状况： 身份证号码 共同居住人口数 家庭属性（单选） 1. 扶贫户 2. 低保户 3. 五保户 4. 城镇三无 计划生育户 （单选） 1是 2否 是否参加新型农村养老保险/城镇居民养老保险（单选） 1是 2否 是否参加新农合/居民医保（单选） 1是 2否 贫困原因：1. 因灾 2. 因病 3. 因残 4. 因学 5. 缺技术 6. 缺劳力 7.缺资金 8其它 家庭情况 序号 姓名 性别 与户主关系 民族 是否 在校生 文化程度 身体健康状况 劳动力状况 是否低保人口 工作情况 收入情况（元）/月 收入性质 备注 1 本人 2 3 4 5 6 7 8 住房情况 人均住房面积（平方米） 是否有独立卫生间 房屋结构（单选）1. 砖瓦结构 2.竹篱笆房、茅草房、杈杈房和石棉瓦房 3.石墙平房 4.砖混结构 5.其他 建房时间（年份） 房屋性质： 1、自建房 2、自购房 3、亲属产权 4、租住 5、单位产权房 6、其他 生产条件 耕地面积（亩） 主要作物： 1、粮食 2、经济作物 3、其他 4、其他 林地面积（亩） 主要种植： 1、低产林 2、果林 3、高产树木 4、其他 生活条件 燃料类型： 1、煤炭 2、柴草 3、沼气 液化气（天然气） 5、其他 饮水情况： 1、自来水 2、井水 3、江河湖海水 4、塘水 5、其他 是否通电（单选）： 1、是 2、否 生活用品： 1、电话/手机 2、电视 3、洗衣机 4、冰箱 5、自行车 6、摩托车 7、其他 距最近公路距离（米） 家庭全部现金收入 人均纯收入（元）/月 工资收入 家庭经营现金收入 其他收入（抚恤、低保等） 家庭负担 上年得到项目扶持补贴资金和捐赠物资折款（元） 受扶持情况 扶持项目内容及资金： 是否有帮扶单位： 1、有 2、无 如果有，帮扶单位名称： 是否有帮扶人： 1、有 2、无 如果有，帮扶人姓名及单位职务： 需求情况 其他 XX镇社会事务办公室制表 联系电话