特异性体质调查表.doc

南郊区实验中学附属小学学生特异性体质调查表 家长： 为了保证学校组织的各项活动正常开展，要求家校配合，全面了解学生体质状况，科学合理地安排学生各项活动。现进行学生特异性体质调查，敬请家长或监护人密切配合调查您孩子的健康状况。您的孩子如患有或曾经患过疾病，请在附件）中如实填写。以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效，如故意虚假填报，由此引发的后果由家长承担责任。附件学生特异性体质调查表 年班级： 姓名： 性别： 出生年月： 监护人1： 联系电话：（手机）：????????????????? （座机）： 监护人2： 联系电话：（手机）：????????????????? （座机）： 健康状况： 曾患何种疾病： 相? 关? 内 ?容 否 是 医院诊断疾病名称或过敏物、依赖物名称 医生是否有相关建议 是否为特异性体质（如过敏等） ? ? ? ? 是否患有身体重要器官或组织的器质性疾病（如心脏病、心肌病、脑血管病、肝脏病、肾脏病、肺与支气管病、内分泌病等） ? ? ? ? 是否患有血液病（如白血病、严重的贫血性疾病和出血性疾病等） ? ? ? ? 是否患有弥漫性结缔组织疾病（如红斑狼疮、皮肌炎、多发性肌炎等） ? ? ? ? 是否患有器质性精神障碍：脑器质性精神障碍（如癫痫性精神障碍、脑外伤性精神障碍等） ? ? ? ? 是否患有严重的神经官能症、夜游症、自闭症、抑郁症、癔病等 ? ? ? ? 是否患有传染病（如肺结核、急慢性肝炎等） ? ? ? ? 是否有意外伤害导致的组织器官损伤或畸形等 ? ? ? ? 是否有其他影响正常生活、学习、活动的先天畸形或疾病等 ? ? ? ? 其他疾病： ? 监护人要求不能参加何种活动 ? 家长意见： 家长姓名： 年 月 日 注：1，填写“是”或“否”时在表格中打“√”即可；2，填写“疾病名称”和“医生建议”按医院诊断和医生建议填写；3，填写“监护人要求不能参加何种活动”要以“疾病名称”特点和“医生建议”针对性提要求。? 南郊区实验中学附属小学关于学生特异性体质