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胸外科诊疗指南 技术操作规范 目 录 第一章 贲门失驰缓症 第二章 食管癌 第三章 肋骨骨折 第四章 肺大疱 第五章 肺 癌 第六章 气 胸 第七章 血 胸 第八章 技术操作规范—胸腔闭式引流术 第一章 贲门失驰缓症 贲门失驰缓症指食管约肌肉松弛障碍，导致食管功能性梗阻，临床上出现吞咽困难、反食、胸部不适或胸痛，严重时可有体重减轻。其病因尚不清楚，已提出的可能病因有病毒感染，副交感神经系统发育不全，基因遗传因素。精神刺激引起皮质精神障碍等。 【诊断】 1、主要症状是间段性吞咽不畅、反食、胸痛。吞咽困难时轻时重，轻时可以连续进餐，但可有胸骨后食物停滞或受阻感以及进食餐时间延长。病程中吞咽困难不呈进行性发展。随病程食管逐渐扩大，极度扩大的食管如胃一样，常存留大量食物及黏液。严重食物潴留常合并食管炎。少数患者长期贲门失迟缓症可继发食管癌。 2、多数患者合并反食，为未消化的食物，可发生在进食过程中或进食后不久。同时夜间反流。常含有不少黏液。严重反食体重可明显下降，甚至出现明显不良。 3、约1/2的患者有胸痛，发生的原因由于食物通过障碍，引起食管扩张，食管下端括约肌压力明显增高，以及食管体部出现高幅度的同步收缩。 4、患者还可以出现呼吸道症状，尤其是有夜间反流的患者，长伴有咳嗽、咳痰、气促及睡时有鼾声。久病有经验的患者，往往在睡觉前利用改变体位，引流食管内容物，或大量饮水以利用食管内容物进入胃内。 5、贲门失驰症患者可并发食管炎、食管癌。 6、严重扩张时胸部X线像长显示纵隔增宽，并有气液平面。食管钡餐造影检查，吞咽时钡剂顺利进入食管，上段有蠕动收缩，卧位时钡剂不再被推进。立位时钡剂充盈食管，食管体部和远端明显扩张，呈鸟嘴样，严重者呈乙状样弯曲，但食管内光滑。仔细检查，LES区不随吞咽出现松弛，呈间端开放，少量钡剂可流入胃腔，有时钡剂完全停留在LES之上，长时间不能进入胃内。 7、纤维内镜下食管体部扩张，或弯曲变形，其内可见存留未消化的食物和液体，无张力。LES区持续关闭，推送镜子时虽有阻力，但不难进入胃里。 8、食管测验最重要的发现是吞咽后LES松弛障碍，常伴有LESP升高，高于胃压。食管排空检查发现核素通过食管时间立位时平均为7秒，小于15秒。另外还可进行食管钡伎排空指数测定。 【治疗】 1、一般治疗包括注意饮食成分，进食速度，调整情绪。 2、药物治疗有硝酸甘油、硝酸异山梨脂（消心痛），钙通道阻泄剂如硝苯地平（心痛定）等。 3、食管扩张：常用的扩张方法有气囊、水囊和各种探条扩张器，也可在内镜下对LES区黏膜层进行纵行电烧。 4、药物治疗或扩张治疗效果不满意，症状仍明显，无手术禁忌，可考虑手术治疗施行食管下段贲门肌层切开术。 5、手术注意事项：食管下端或贲门肌层切开至少8～10cm长度，保证黏膜完整和膨出，如有黏膜损伤应立即缝合。勿损伤膈裂孔，以免术后发生食管反流。 第二章 食管癌 【诊断】 一、临床表现 1、早期症状多不明显，咽下食物时偶尔有停滞、梗噎或异物感，胸骨后闷胀或疼痛。 2、中晚期可出现进行性吞咽困难、呛咳、声音嘶哑及恶液质。 二、辅助检查 1、食管吞钡造影 ①早期表现：局限性食管黏膜皱襞增粗、中断、小的充盈缺损及浅在龛影。 ②中晚期表现：不规则的充盈缺损或龛影，病变段食管僵硬、成角及食管轴移位。 2、细胞学检查：食管拉网采集细胞检查，常用于本病普查，对早期诊断有意义，阳性率可达90%以上。 3、内镜检查：食管纤维内镜可直接观察病变形态和病变部位；采取组织行病理检查；通过黏膜染色发现早期病变。 4、超声内镜尚可判断肿瘤侵犯深度，周围组织及结构有无受累，以及局部淋巴结转移情况。 5、放射性核素检查：利用某些亲肿瘤的核素，多早期食管癌病变有帮助。 6、CT检查：显示食管癌向腔外扩展的范围及淋巴结转移情况。 三、鉴别诊断 1、反流性食管癌。 2、贲门失驰症。 3、食管静脉曲张。 4、食管瘢痕现在。 5、食管良性肿瘤。 6、食管憩室。 【治疗】 一、治疗原则 以手术为主的综合性治疗。 二、非手术治疗 1、放射治疗。 2、化学治疗。 3、免役治疗。 4、中医中药治疗。 三、手术治疗 （一）手术指征 1、全身情况好，各脏器功能能耐受手术。 2、无远处转移。 3、局部病变估计有可能切除。 4、无顽固胸背疼痛。 5、无声嘶 （二）术式选择 1、内镜切除：适用于食管原位癌黏膜切除。 2、非开胸食管癌切除术： （1）食管内翻拔脱术：主要适用于下咽及颈段食管癌。 （2）食管钝性分离切除术：用于胸内各段食管癌。 （3）颈胸骨部分劈开切口：用于主动脉弓以上的上胸段食管癌。 3、开胸手术主要有： （1）左胸后外侧切口：适用于中、下段食管癌。 （2）