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海口市基本医疗保险门诊特殊病种认定表
海口市基本医疗保险门诊特殊病种认定表
申报时间： 年 月 日
姓 名 性别 年龄 人员类别 贴
照
片
处 身份证号码 个人编码 家庭住址 省 市（县） 区 街道 社区 工作单位 联系电话 住院治疗医院 科别 住院号 出院日期 申报疾病 1. 2. 申请门诊治疗医院 病情摘要：
病人（或亲属）签名 医师签名： 年 月 日 医院医保办审核意见：
（签章） 年 月 日 社保经办机构医保部门意见：
（盖章）
经办人签名: 负责人签名： 年 月 日 填写说明： 1.申请人提供本人近6个月内在二级以上或专科定点医疗机构（限本专科疾病）的检查报告、疾病诊断证明等材料，恶性肿瘤患者还应提供治疗方案。
2.本表一式二份:社保经办机构、定点医疗机构各存一份。
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