PD进修2011讲义.ppt

PD幻觉的治疗 抗精神病药可加重PD症状。 轻度幻觉时否需治疗？ 睡眠障碍的治疗 入睡困难——短效安眠药 剂末所致——长效制剂，或左旋多巴+COMT—I 梦魇及幻觉——非典型抗精神病药 白天睡眠过多——排除药物影响，咖啡因及兴奋剂 REM睡眠行为障碍——氯硝安定 RLS—— L—dopa，激动剂，氯硝安定 病史 孙某某，男，74岁（1936年12月出生），南京大学计算机系教授，中科院院士。48岁以前身体很健康，精力充沛，说话清晰，动作敏捷。 1984年48岁患帕金森病，右手细致动作差些，右腿行走时有点拖步状态。 1985年服用美多芭，每日两次，每次半片。安坦，每日3次，每次一片。服药后症状得到控制，可以像往常一样工作，工作效率仍旧很高。 病史 1993年美多芭增至每日4次，每次半片。安坦减为每日1片。 患PD九年行动变慢，反应迟钝，记忆力明显下降，说话少而慢，大便秘结，小便次数增多，体质下降很多，体重下降，最瘦时仅100斤，血压低，精力比以往差 很多。运动缓慢，几乎不抖。 病史 2002年，美多巴仍旧每日4次，每次半片，安坦每日半片，每日加服一片泰舒达（50mg/片），PD症状明显减轻，但有幻觉，故半年后停服，改用协良行，由每日半片（0.05mg/片），逐渐增加至0.25mg，情况改善，无幻觉，无恶梦，但行动比泰舒达时差。另外加服乐喜林，每日两次，每次一片。 病史 2003年开始服用金刚烷胺，每日两次，每次一片（0.1mg/片），有明显效果且无明显副作用。在连续服用一年四个月后曾停服两个月，期间病人情况差很多，重新开始服用后情况好转。 2004年，行动更僵但不抖，走小碎步向前冲，动作更加不稳，常会摔倒，运动波动。PD的所有症状都出现了，和患病以前比判若两人。 病史 2005年，曾在医生建议下分别试加服息宁和司来吉兰，都因副作用大且作用不明显停服。 2005年1月、12月两次摔倒，腰2和腰4压缩性骨折，分别卧床3个月，此后生活基本不能自理。10月在上海瑞金医院建议加服珂丹，每日1.5片，分三次服用，美多巴起作用时间明显增长。12月产生幻觉，停服金刚烷胺。 病史 2007年3月来我院就诊，当时查体阳性发现：表情缺乏，反应缓慢，但思维理解力尚好。构音不清，四肢肌张力高，右侧稍高于左侧，坐轮椅，可站立行走数步，关节屈曲，前屈姿势明显。 处理：用森福罗替换协良行，4月森福罗0.25mg tid。2009年增至每日1mg 。 病史 服用森福罗后症状有很大改善，运动和非运动症状都有好转，家属很满意。 2010年增至1.5mg 。当地医生因患者有时头脑糊涂，减为每日1mg ，但无改善。 近期睡眠障碍，有幻觉，加舒乐安定1mg有一定效果。 用药经历 降糖药 PD病人患糖尿病时，在服用Madopar的过程中观察到有血糖增高的现象，提示葡萄糖利用率减少，美多巴可与降糖药同时使用，如胰岛素、格列本脲（优降糖）、甲磺丁脲、格列波脲等。 抗癫痫药 苯妥英钠（dilantin）慎用，可减弱L-Dopa的作用。 抗高血压药 ①可乐定（clonidine）有抑制L-Dopa的治疗作用。②甲基多巴可能加重L-Dopa引起的低血压，不宜使用。③利血平能耗竭脑内酪氨酸，引起DA储存减少，加重PD的症状，不宜使用。④胍乙啶慎用，可引起体位性低血压。 心血管药物 普萘洛尔（心得安）慎用。 抗精神病药 氯丙嗪、三氟拉嗪、奋乃静、异丁嗪、氟哌啶醇、氯普噻吨均不能用。PD病人可选用甲硫达嗪或氯氮平，因为该类药物与DA受体结合较弱。 抗乙酰胆碱药物 可加强L-Dopa作用，但由于抑制胃的排空而使L-Dopa吸收减慢。 镇静剂 地西泮、硝西泮、苯巴比妥均可同时应用。 解痉药 罂粟碱不能合用，有对抗美多巴的作用，可用巴氯芬（baclofen） 拟交感神经药 可增强外周DA的β-肾上腺素能的作用。 精神和睡眠 病前的人格改变？ 抑郁 焦虑 非常逼真的梦 断续的睡眠 感觉 麻木和刺痛感 感觉异常 静坐不能：感觉不安 嗅觉缺失 视觉集中敏感性受损 植物神经 直立性低血压 肠胃运动受损 膀胱功能障碍 体温调节障碍 瞳孔对光反射减弱 脂溢性皮炎 体重减轻 性功能障碍 焦虑抑郁 剂末 单胺氧化酶抑制剂-思来吉兰 受体激动剂-普拉克索 对D3受体作用明显 复方左旋多巴 与运动波动无关 多巴胺能类 SSRIs类抗抑郁药物 三环类 吗氯贝胺 米氮平 精神障碍 纠正脱水状态 减少用药品种 排除药物原因,调整抗PD药物(抗胆硷能-金刚-MAO-B抑制剂-DR激动剂-L-Dopa) 对症治疗: 痴呆:多奈哌齐.卡巴拉订 幻觉和谵妄:氯氮平.奥氮平.喹硫平