医患纠纷法律适用若干问题研究(二).pdfVIP

上海医学 2008 年第 31 卷第 8 期 ? 605 ? ·医师与法· 医患纠纷法律适用若干问题研究(二) 孙建国 带荣华赵明华 3 医疗纠纷的证据与举证责任问题 3.1 医患双方举证的范围及方式 《证据规定》规定:因 医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害 后果不具有因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。 因此，不少患者和家属认为，在医疗侵权纠纷中，怠方是无 须举证的，实际上这也是一种误解。只要是诉讼，就需要 首先具备诉讼的基本要素，如具有诉的利益，是适格的当 事人等。因而患方要求医方承担责任，同样也要承担初步 的举证责任，这一点和医疗违约纠纷一样。也就是说，患 方在起诉时要承担初步的举证责任，其举证标准最起码要 能使法官认为，依据患方目前提供的这些证据，可以初步 推断其主张的损害赔偿请求权可能成立，即证明原告与医 疗机构存在医疗服务合同关系，接受过被告医疗机构的诊 断、治疗，并因此受到损害，再随着案件的审理进程，证明 要求的不断变化，举证责任在双方之间发生转移。 在审理阶段，患方要获得医疗机构的赔偿，应当对如 下要件事实承担举证责任 s①患者与医疗机构之间存在 医疗关系 s②医疗机构对其实施了诊断、治疗、护理等医 疗行为$③患者具体的损害结果 z④需要医疗机构承担 的、患方遭受实际损失的具体数额，如医疗费等。根据《证 据规定，由医疗机构承担以下事实的举证责任 g①其诊 疗护理保健等医疗行为不具有过失，②医疗行为与患者 的损害后果不存在因果关系，或医疗行为不是造成患者损 害结果的唯一原因，产生后果的其他原因，如该损害后果 由患者自身疾病、其他因素以及其他医疗机构医疗行为所 致等 z③医疗机构主张患者及其家属不配合治疗或不履 行义务导致损害的，还应对此举证。 案件审理中的举证责任是不断发生转移的。如果患 者对损害赔偿请求权成立的证明达到了表见真实的程度， 证明责任就向医疗机构转移，医疗机构应当提供证据反驳 原告的诉讼请求，证明医疗行为不存在过失，与损害结果 不具有因果关系。如果医疗机构不能提出具有合理说服 力、足以使人信服的证据，医疗机构就要承担败诉的后果。 因此，从某种意义上讲，医疗纠纷的举证责任并非倒置，而 是举证责任的转移。如果医疗机构提供了证据证明其医 疗行为不存在过失、与损害结果之间无因果关系，且达到 使法官确信的程度，则此时举证责任又转移到患方，由患 方来举证反驳医疗机构的证据，证明医疗机构的医疗行为 作者单位: 200031 上海市高级人民法院 具有过失、且与损害结果存在因果关系，以抵销法官刚刚 建立起的内心确认。当然审判实践中多数是由医疗机构 申请，法院通过委托医疗纠纷司法鉴定机构认定是否存在 过失及其因果关系。 在双方的举证与反证的过程中，实践中经常出现一些 导致举证不能正常进行的情况，而这些原因又不是举证方 自身原因，大多数是对方的原因使得不能正常举证，如患 方拒绝提供由其保管的门诊资料或其他资料，抢夺医疗机 构保存的病历资料后篡改、销毁或拒不归还，当医疗机构 提出尸体解剖时拒绝或拖延尸体解剖时间以致影响对死 因的判定等，往往导致医疗机构举证的困难，此时法院可 以根据具体情况决定出患方对医疗机构的过失及与损害 结果的因果关系承担举证责任。 3.2 医疗机构修改病历的认定 在调研中发现，医疗机 构对病历资料处置不当，尤其是修改病历引起的矛盾十分 突出.上海市静安区人民法院对一起涂改病历致无法鉴 定的医疗纠纷，判决由医疗机构承担死亡全部责任，引起 争议.案情是 s患者因身体不适至上海某三级甲等医院就 诊，入院当晚死亡，双方对医疗机构是否有过失发生纠纷， 法院委托鉴定时发现，医院提供的《门急诊就医记录册》中 有明显篡改和缺页，无法继续鉴定，判决医疗机构承担死 亡全部责任。此案引出 3 个问题 z①病历的合理修改与恶 意修改认定的程序、途径和结果 4②医疗机构恶意修改的 责任 s③无法进行医疗纠纷鉴定时，推定为医疗事故还是 医疗差错. 3.2.1 病历的合理修改与恶意修改认定的程序、途径和 结果 根据《证据规定》及司法鉴定相关规定，只有经过质 证、没有争议的证据才能作为鉴定依据，因此，由于卫生部 门相关法律法规允许医疗机构经一定程序对病历进行修 改，当出现病历经修改时，须首先固定证据，认定是否属于 合理修改，如证据无法固定，鉴定机构也无法作出鉴定结 论。相关法规虽规定医务人员有权修改病历，却未对出现 是否合理修改的争议时E生行政监督部门进行认定的程 序及途径作出具体规定，造成目前卫生行政监督部门接受 了患者的投诉，却不敢作出认定。而法官由于一般不具有 临床医学知识，对哪些是合理修改，哪些是恶意修改也无 法作出认定。这给法院认定事实带来很大困难。 根据目前E生部《医疗机构病历管理规定》第四条规 定