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NEJM：社区获得性肺炎2014-10-31 08:25来源：丁香园作者：达达kayla字体大小-|+长期以来肺炎被认为是死亡的主要原因之一，自 19 世纪后期以来，研究者们对其开展了大量且深入的研究，使得现代微生物学的知识更新突飞猛进。尽管这些研究成果卓著和抗微生物药物的不断涌现，肺炎依然是引起并发症和死亡的主要原因之一。社区获得性肺炎（CAP）为近期无住院或并无经常到医院就诊的个体的急性肺部感染。来自美国休斯敦贝勒大学医学院的 Musher 博士等撰写了一篇名为社区获得性肺炎的综述，并刊登在近期出版的 NEJM 杂志上。病因在没有抗生素的年代，肺炎链球菌引起的肺炎的死亡率高达 95%。尽管肺炎球菌依然是 CAP 的最常见的病因，但其感染率已经大大下降，美国住院的肺炎患者中，仅 10-15% 的患者检测到该菌。已知的、能够引起该菌感染率下降的因素包括，肺炎多糖疫苗在成人中的广泛应用，对全球的儿童强制接种肺炎球菌疫苗，以及吸烟率的下降。而在欧洲和世界上肺炎球菌疫苗应用不那么广泛，以及吸烟率居高不下的国家和地区，肺炎球菌感染在 CAP 中的比例仍然较高。其他能够引起 CAP 的细菌包括流感嗜血杆菌、金黄葡萄球菌、卡他莫拉菌、铜绿假单胞菌和其他的革兰氏阴性菌（见表 1）。慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者患有流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌引起的 CAP 的风险明显增高。铜绿假单胞菌和其他的革兰氏阴性菌同样能引起 COPD 或支扩患者，尤其是正在使用糖皮质激素治疗的患者，的 CAP。表1.需入院治疗的社区获得性肺炎的感染和非感染病因常见较常见少见感染性肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，金黄葡萄球菌，流感病毒，其他的呼吸道病毒铜绿假单胞菌或其他的革兰氏阴性杆菌，卡氏肺孢子虫，卡他莫拉菌，需氧何厌氧口腔菌群混合感染结核分支杆菌，非结核分支杆菌，诺卡氏菌属，肺炎支原体，肺炎衣原体，鹦鹉热衣原体，立克次体，组织胞浆菌属，球孢子菌，皮炎芽生菌，隐球菌和曲霉属非感染性肺水肿，肺癌，急性呼吸窘迫综合征肺梗死隐源性机化性肺炎，嗜酸粒细胞性肺炎，急性间质性肺炎，结节病，血管炎（肉芽肿伴多血管炎），肺泡蛋白沉积症，药物毒性，放射性肺炎由于诊断方法的不同，不同报道中，肺炎支原体和肺炎衣原体（被称为引起 CAP 的非典型病原体）引起的 CAP 的发病率差异巨大。最新的聚合酶链反应（PCR）技术有助于明确真实的发病率。军团菌属也可引起细菌性肺炎，这一细菌性肺炎常与地域有关，且患者常有明确的接触史。痰标本行革兰氏染色常可见混合型微需氧菌和厌氧菌（也被称为口腔菌群），这些微生物可引起病因不明的肺炎。在流感爆发期间，流感病毒的的传播为 CAP 的主要病因，患者常病情较重，需要住院治疗，继发的细菌感染是患者病情较重的主要原因。CAP 患者还常可检测到呼吸道合胞病毒、副流感病毒、人肺炎病毒、腺病毒、冠状病毒和鼻病毒，但这些病原体在肺炎的发生和引起继发性细菌感染中的作用有多大，则尚不清楚。其他的病毒也可以引起 CAP，如近期在阿拉伯半岛出现的中东呼吸综合征综合征冠状病毒（MERS-CoV），和近期在中国出现的禽流感 A（H7N9）病毒，以上两种新发现的病毒均已经向其他地区播散。非结核性分枝杆菌和地方性的真菌感染，如组织浆细胞菌属和球孢子菌属会引起亚急性感染，表现为咳嗽、发热和肺部浸润。柯克氏体属会引起急性肺炎，表现为咳嗽、高热、严重头痛和转氨酶水平升高。临床医生不能过分注重潜在病因的广度，但需对与 CAP 症状相符的感染和非感染病因进行鉴别（见表 1）。多数针对 CAP 病因学的研究均在三级医疗机构中开展，尽管这些研究所报道的病原体与门诊患者的类似，但无法代表真实的患者情况。尽管临床医生在病因诊断上做了大量且细致的工作，在美国，仍有近半数的 CAP 住院患者病因未明，这表明病因诊断将是未来的一个重要研究方向。诊断方法CAP 的诊断比其表面更富有挑战性。教科书中对肺炎的描述是，影像学发现新发的肺部浸润影，伴有发热、咳嗽、咳痰、气促，体查发现肺实变体征和血中性粒细胞增高。常有胸痛。但是部分肺炎患者（尤其是老年患者）并无咳嗽、咳痰或白细胞计数升高，约 30%（大部分为老年患者）在入院时并无发热。当慢性肺部疾病的患者、肥胖患者、仅能够采用便携式胸部 X 线设备进行检查的患者，或考虑到非感染性病因也可引起肺部浸润影时，新发的肺部浸润影常难以诊断。一项研究表明，17% 入院治疗的 CAP 患者并非由感染引起；肺水肿，肺癌和其他混杂因素可出现相同的胸片表现（见表 1）。尽管全科医生在采用经验性抗菌治疗前，需要尽量多地考虑引起肺炎样症状的各种病因，采用这种保守的思维医生还必须意识到，需要入院治疗的 CAP 患者往往病情较重，越早开始抗菌治疗，患者的预后可能会越好。病因确诊的相关技术临床医生应对需要入院