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生殖器疱疹与妊娠 作者：陈小玫　张谊芝 近年来生殖器疱疹(GH)发病率呈明显上升趋势,孕妇感染单纯疱疹病毒(HSV)后可引起一系列不良后果,因此HSV母婴垂直传播引起越来越多患者及其家人的关注。临床实践中,如何预防HSV母婴垂直传播,HSV对妊娠的影响,妊娠期的监测和分娩方式的选择等也常困扰着广大医务工作者。 一、 新生儿感染HSV最重要的因素是母亲首次感染HSV的时间。研究表明在妊娠期,特别是临产前GH首次发作的孕妇较妊娠前感染者更易将病毒传播给胎儿或新生儿。妊娠期首次感染HSV的母亲所产婴儿HSV发病率接近50%,而复发性GH患者所产婴儿HSV发病率不到3%。胎儿或新生儿感染HSV的途径主要有宫内感染和产道感染,其中宫内感染又包括经胎盘感染和经宫颈逆行感染。经胎盘感染的病例少有文献报道。Koi等研究证实合体滋养层可阻挡HSV的侵入,减少HSV侵入介质的表达,防止HSV经胎盘传播。宫颈是病毒经母体垂直传播给胎儿的重要途径。在无外生殖器皮损时,宫颈病毒感染通常已经存在,宫颈病毒感染阳性率为10%～30%。因此当外阴病毒检测阴性时,尚不能判断是否存在宫颈感染。 HSV经产道传播最为常见。新生儿HSV感染通常由于分娩时暴露于母亲的生殖道分泌物所致,通常病毒通过眼、鼻咽部黏膜或继发性损伤进入体内。分娩时新生儿与阴道黏膜紧密接触数小时,而与外阴仅有短暂接触,因此新生儿暴露于病毒脱落的宫颈和阴道较外阴更危险。其他影响HSV垂 直传播的危险因素还有母体内抗体滴度,侵袭性产科操作和破膜时间等。 二、 一般认为妊娠不影响GH的病情、发病率和复发的严重程度。但既往有小样本随机对照试验结果表明GH患者在妊娠期,特别是临产时临床复发率明显高于非妊娠妇女。研究显示,妊娠期天然杀伤细胞(NK)的细胞毒性减弱,可减少胎儿于胎盘的排斥反应,但却使母体更易感染HSV,且在妊娠期首次感染HSV病情较非妊娠妇女严重,可导致疱疹性脑病、疱疹性肝炎或播散性感染。国外有关于孕妇出现播散性HSV感染的个例报道。 三、 妊娠早期HSV可经胎盘感染胎儿,引起流产、胎儿畸形,如小头畸形、小眼球畸形、视网膜发育不全等,在此情况下可能存活的胎儿极少。妊娠中、后期无论有无症状的首次感染都可能与早产和胎儿发育迟缓有关,而无症状的复发并不增加早产或低体重儿的发生率。 四、 新生儿HSV感染有极高的发病率和死亡率。新生儿HSV感染发病率从1/3500至1/20000不等。大多数感染来源于在妊娠晚期首次GH发作后的宫颈病毒无症状脱落。新生儿HSV感染根据疾病程度临床分为:①皮肤、眼和口腔感染(SEM):为新生儿HSV感染最常见类型,通常出生后10～14d出现症状,稀疏疱疹是本病的特征,在与病毒接触的部位可见簇集性疱疹。眼损害包括结合膜炎、角膜炎或脉络膜视网膜炎。本型感染局限于皮肤、眼或口腔,死亡率较低。②中枢神经系统感染(脑炎):中枢神经系统HSV感染常发生在出生后数周。大多数新生儿疱疹病由HSV-2所致,但所有的疱疹性脑病都由HSV-1引起。③播散性感染:皮肤、眼和口腔的感染极少致死,但肝、肺和/或肾上腺等器官的播散性感染和中枢神经系统感染如不及时治疗,死亡率则高达80%。即使存活,绝大多数新生儿也会留下神经系统后遗症。新生儿HSV感染早期症状具有非特异性,往往延误治疗时机。即使早期治疗,一些婴儿仍会发展为播散性感染或出现中枢神经系统并发症。 五、 复发性GH患者因其免疫系统已经产生抗HSV抗体,并可经脐血传递给胎儿,故其对胎儿或新生儿的传染性低。迄今为止对有复发性GH的孕妇尚无预防HSV感染的措施。妊娠期,尤其是妊娠晚期感染GH,病毒滴度高,且母体来不及产生保护性抗体传递给胎儿。因此,预防胎儿或新生儿感染的主要措施是妊娠期HSV感染的预防和控制。自身HSV血清学阴性,而男性伴有复发性生殖器疱疹病史的孕妇也是不容忽视的高危人群。有学者认为此类孕妇从妊娠34周开始应禁欲或应用安全套以减少感染HSV的机会。 (一)筛查与监测:对孕妇宫颈分泌物、皮损处疱液和脑脊液进行PCR是诊断HSV感染最常规的检查。有研究表明羊水的PCR检查不能预测新生儿感染HSV的危险,且因侵入性的羊水检查会增加母婴垂直传播的危险,故羊水的PCR检查不应列入常规检测。采用糖蛋白IgG　ELISA法能有效区分HSV-2IgG和HSV-1IgG抗体,从而对HSV-1和HSV-2抗体可特异性检测。但是HSV-2特异性血清检查是否应作为产前常规筛查尚无一致观点。疱液和宫颈分泌物的HSV病毒培养也是较为常用的检测手段。国际疱疹控制论坛提出目前尚无证据表明分娩前每周一次的HSV培养能预测新生儿感染的危险性。无症状病毒脱落者体内的病毒滴度为有症状者的10～100倍,且对无症状个体采用病毒培养预测HSV感染的敏感性更低。因此,该组织不提