肾结石和输尿管结石.docVIP

肾结石 肾结石是泌尿外科的常见疾病之一。属中医“石淋”范畴。其发病与环境因素、全身性病变和泌尿系统疾病有密切关系。 【诊断要点】 1. 病史：与活动有关的疼痛和血尿，特别是一侧肾区疼痛或绞痛合并血尿，有排出沙石史就可以诊断有尿石症。 2. 体格检查：肾绞痛发作静止期，仅有患侧脊肋角叩击痛。肾绞痛发作期，患者躯体屈曲，腹肌紧张，患侧脊肋角可有压痛和局部肌紧张，并发肾积水时腹肌放松可触及肿大有压痛的肾脏。多数没有梗阻的肾结石，可无明显体征。 3. 影像学检查 (1)KUB：90％以上的肾结石在X线平片上显影。 (2)IVP：可以了解肾盏、肾盂形态和肾功能，并帮助寻找有无结石。不显影的结石在造影剂阴影内表现为透明区。在肾功能较差，显影欠佳时，可试用大剂量造影剂作延缓造影。 (3)B超：对无症状较大的铸状结石及KUB不显影的结石有帮助，并能了解肾脏积水情况。 (4)膀胱镜检查和逆行肾盂造影：膀胱镜检查有一定的痛苦，并有继发感染的可能性，所以不作为常规检查。它适用于IVP造影后仍诊断不明确的病例。 4. 实验室检查 (1)尿常规检查：镜检可见到红细胞，合并感染时可见到白细胞。 (2)电解质和肾功能检查：可查钙、磷、尿酸、肌酐等。 【治疗】 1. 一般疗法 (1)大量饮水和解痉止痛：尽可能维持每日尿量在2 000～3000ml。大量饮水配合利尿解痉药物，可促使小的结石排出。在感染时，大量饮水及利尿可促进引流，有利于感染的控制。 (2)针灸及应用排石药：针灸有解痉止痛作用。排石药有利尿解痉，促进输尿管蠕动，有利于小结石的排出。 2. 手术治疗 常用的治疗方法以ESWL和腔内泌尿外科为主，只有少数病例行手术治疗。 (1)肾盂或经肾窦肾切开取石术：肾外型肾盂较肾内型肾盂更适宜行此手术。 (2)肾实质切开取石术：多用于不能通过肾窦切开取出的多发性或铸状结石。 (3)肾部分切除术：对局限于一极的尤其是肾下盏的多发结石或有肾盏颈部狭窄的多发结石与肾盏粘膜严重粘连的结石，可采用此术式。 (4)肾切除术：对一侧肾结石合并肾积脓或肾功能丧失而对侧肾功能正常时，可考虑行此手术。 (5)肾造瘘术：适用于双肾结石并发急性梗阻引起无尿、少尿，应尽早解除肾功能较好一侧的梗阻。 3. 体外冲击波碎石 【分证论治】 1. 肾虚石阻证 证候：泌尿系结石基本证型。结石日久，留滞不去，腰部胀痛，时发时止，尿少或频数不爽，舌淡，苔薄，脉细无力。 治法与主方：补肾益气，通淋排石。济生肾气丸加减。 2. 湿热蕴结证 证候：腰痛或小腹痛，或尿流突然中断，尿频，尿急，尿痛，小便混赤，或为血尿；口干欲饮；舌红，苔黄腻，脉弦数。 ” 治法与主方：清热利湿，通淋排石。三金排石汤加减。 3. 气血瘀滞证 证候：发病急骤，腰腹胀痛或绞痛，疼痛向外阴部放射，尿频，尿急，尿黄或赤；舌暗红或有瘀斑；脉弦或弦数。 治法与主方：理气活血，通淋排石。金铃子散合石韦散加减。 输尿管结石 输尿管结石属中医“石淋”范畴。90％以上是在肾内形成而进入输尿管。原发于输尿管的结石很少见。输尿管双侧结石约占5％。 【诊断要点】 1. 临床表现：同肾结石表现，输尿管膀胱壁段结石可出现尿频，尿急，尿痛。 2. KUB：90％输尿管结石可在X片上显影。 3. IVP ：对诊断帮助最大，能了解结石的大小，部位，肾功能损坏程度及梗阻情况，并可以了解对侧肾功能。 4． 膀胱镜检查和逆行肾盂造影 不作为常规检查，如有以下情况仍需采用： (1)如IVP对梗阻部位了解不清时，膀胱镜检查和逆行插管可以对梗阻部位进行了解。 (2)可以鉴别输尿管下端结石是否已降人膀胱。 (3)经膀胱镜剪开输尿管口或插入输尿管套石导管有可能套出下段的结石。 【治疗】 1. 保守疗法 输尿管结石的全身治疗同肾结石。输尿管结石的总攻疗法效果较好，每周2～3次，每两周为一个疗程。大多直径小于0.4cm的结石常能自行排出，直径0.4～O.6 cm或个别1.Ocm的结石经总攻疗法，有可能排出。 2. 手术治疗适应证： (1)结石直径大于1 cm或表面粗糙呈多角形。 (2)结石嵌顿时间较长，输尿管发生严重梗阻和上尿路感染。 (3)非手术治疗无效。 (4)输尿管镜下取石发生穿孔或狭窄。 3. ESWL治疗 (1)适应证 ①输尿管结石的远端无器质性梗阻。 ②孤立肾肾结石落入输尿管，引起无尿或少尿应急诊行ESWL。 ③双侧输尿管结石同时发生梗阻引起无尿，应先对近期发作一侧的结石进行ESWL，待结石梗阻解除，肾功能恢复后再治疗另