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胸部外科学 肺癌 　　二十多年前，人类生命的第一大杀手是心脑血管疾病。但近年来，恶性肿瘤已经取代了心脑血管疾病，成为人类生命的第一大杀手。在恶性肿瘤中，前些年，胃癌发病较高，近年来肺癌的发病率有上升趋势。已经成为男性，尤其是吸烟男性的第一大杀手。 肺癌 ＊＊肺癌的诊断和鉴别诊断是重点、考点 　　是每年执业医师考试必考的题 近五年出现过十七次 例如：2001年有一道题 150.女，65 岁，咳嗽、痰中带血，胸痛两个月，无明显发热。胸片发现，右下肺有一直径6cm 的结节状阴影，首先应考虑为 A.肺脓肿 B.结核瘤 C 周围型肺癌 D.团块状矽结节 E.转移性肺癌 57.中心型肺癌最常见的早期症状是 A.呼吸困难 B.胸痛 C.声音嘶哑 D.发热 E.刺激性咳嗽、血痰 肺癌的病因(不是重点) 　　1、吸烟 每天吸烟两包肺癌比正常人高4－10倍 　　2、某些金属或放射性物质石棉、铬、镍、铜、锡、砷等长期刺激呼吸道可引起粘膜上皮细胞突变 　　3、免疫状态、遗传因素、感染 　　4、基因　P53抑癌基因功能低下 　　5、某些药物的作用　致癌、致畸、致突 病理分型：右肺多于左肺　上叶多于下叶 　　1、靠近肺门的称中心型肺癌 主支气管、肺叶支气管 　　2、反之远离肺门的称周围型肺癌 　　　肺段支气管 病理分类： 　　1、鳞癌 较常见　多为中心型　恶性低 生长缓慢　对放化疗敏感 　　2、小细胞癌似燕麦　恶性高　预后最差 　　3、腺癌　女性多见　多为周围型　 　　4、大细胞癌　少见　常在转移后发现，预后较差 转移： 　　1、直接转移 一个肺泡向周围肺泡浸润 　　2、淋巴转移　沿支气管周围淋巴转移 　　3、血行转移　癌细胞侵入肺静脉，随血液向全身扩散　常见的部位是肝、骨、脑、肾上腺等 临床表现： 　　1、咳嗽　刺激性干咳　易误认为感冒 　　2、血痰　血丝或血块　偶见大出血 　　3、其它症状　肺感染，多因阻寒引起 　　　　如果阻塞气管可出现胸闷、胸痛、气促、发热等 其它表现 压迫膈神经　膈神经麻痹　腹部呼吸时斜形突起 压迫喉返神经　声音嘶哑 压迫上腔静脉　面、颈、胸、上肢静脉怒张 侵犯胸膜　血性胸水 压迫食管　呑咽困难 压迫胸口上的器官和组织　可出现胸痛、上肢运动 障碍 特殊表现　如骨关节病＊＊ 诊断（重点）： 　　1、X线检查　球形阴影有时易与肺炎相混　 　　2、痰细胞学检查　准确率为80%　连续检查 　　3、支气管镜检查　可取组织做病理 　　4、纵膈镜检查　较危险应严格掌握适应症 　　5、放射性同位素扫描　PAT 　　6、经胸壁活组织穿刺　可引起气胸或扩散 　　7、转移灶活组织检查　锁骨上下淋巴结 　　8、胸水检查　离心沉淀查癌细胞 　　9、剖胸探查　冰冻切片快速病理以决定手术 鉴别诊断：(重点） 　　1、肺结核　诊断性治疗 　　2、肺部炎症　　支气管　肺脓肿 　　3、肺其它肿瘤 错构瘤、纤维瘤 　　4、纵膈淋巴肉瘤　生长迅速恶性程度高 治疗：（不是重点） 　　1、手术　肺叶切除非小细胞癌可长期生存 　　2、放疗　术后常规进行　60钴、直线加速器　γ刀 　　3、化疗　环磷酰胺、氟尿嘧啶　阿霉素 　　4、中医中药　扶正因本　刺五加、人参、 党参 　　4、免疫治疗　转移因子　胸腺肽　白介素　肿瘤坏死因子 脓胸 胸腔内的化脓性感染叫脓胸 脓胸分为急性脓胸和慢性脓胸。它是根据病程长短来分的，之间并没有严格的界限。 病因病理 　　病原菌多来自肺内感染灶。肺是一个开放器官，病原菌多随呼吸进入肺内。在病人抵抗力低下时，引起化脓性感染。 　　少数情况下是体内其它部位的感染灶随血行进入肺内。例如　皮下蜂窝织炎、膈下脓肿 　　引起脓胸的病原菌以肺炎球和链球菌最为常见。但抗菌的应用使这两种细菌引起的感染经常在没引起脓胸时就被控制了。 　而金黄色葡萄球菌容易对细菌产生耐药性。它引起的感染不容易控制，因此更容易引起脓胸。 　这里出现了一个选答题： 容易引起脓胸的细菌是 　　A、链球菌 　　B、绿脓杆菌 　　C、链球菌 　　D、金黄色葡萄球菌 　　E、肺炎球菌 细菌进入胸腔的途径 1、直接进入　如膈下脓肿 2、经淋巴进入 3、血源性播散 急性期的病理改变 　　1、渗出 　　2、纤维蛋白沉积 　　3、纤维蛋白网织在一起形成纤维层 　　　　（也叫纤维板） 　　4、纤维板包裹脓腔逐渐进入慢性期 急性脓胸的临床表现 　　1、高热、脉快、呼吸急促、食欲不振、胸痛、、胸闷、咳嗽、咳痰、全身乏力、。严重者可有发绀和休克。 　　2、查体可见患侧语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊呼吸减弱或消失。 　　3、X线可见患侧有大片浓密阴影或液平 　　4、血常规可见细胞升高 治疗 1、根据药敏实验选用抗菌素 2、穿刺排脓或闭式引