临床科学合理用血指导.ppt

临床科学合理用血 广州血液中心临床输血研究所 田兆嵩 合理输血 输血具有潜在风险 合理输血能够救命，不合理输血则可能夺去患者的生命 因此，应对患者的临床病情和实验室检查结果进行仔细评估，严格掌握输血适应证，不可轻率进行输血 合理输血 合理输血 在开输血医嘱之前，医生应扪心自问： 如果这位患者就是我自己或我的孩子，我还要接受输血吗？ 临床输血存在的问题 我国用血量每年平均以10%的速度递增 志愿无偿献血尚未成为公民 的自觉行动 献血网点偏少，在商业区设立献血点往往遭到商家的集体抵制（商家认为放血意味着降价） 血站所能采到的血液有时难以满足临床需求，“血荒”时有所闻 临床输血存在的问题 输血风险不容忽视，特别是输血后引起的肝炎和艾滋病时有发生，有人称之为：“血祸”！ 有些临床医师仍凭经验输血，不重视节约用血 自体输血、控制性降压等血液保护技术尚未普遍开展 临床输血存在的问题 红细胞输注指征偏宽 术前备血带有随意性 滥用血浆补充血容量和营养 搭配性输血（红细胞与血浆搭配输注）较为普遍 有专家指出，滥用血浆何时了？ “冷链”保护意识差 临床输血存在的问题 很多医院的输血流程不规范，配血报告单陈旧(项目不全) 手术科室不按《临床输血技术规范》附件三“手术及创伤输血指南”规定输血 临床输血管理委员会未发挥应有的作用：有组织但缺少活动，医院制定的输血规章制度缺少培训，未使医、护、技三方人人皆知 Rh(D)阴性及其他稀有血型患者普遍缺少应急用血措施 新鲜冰冻血浆(FFP)的特点 该制品是取新鲜全血于6～8小时内离心将血浆分出，并迅速冰冻成块。 这样一种制备方法几乎保存了血液中所有的凝血因子。 多数血站将FFP制成200m1、100m1、50m1的不同规格。 新鲜冰冻血浆(FFP)的适应证 单个凝血因子缺乏的补充(无相应浓缩剂时)； 肝病病人获得性凝血功能障碍(这是应用FFP的最佳适应证)； DIC的治疗 大量输血伴发的凝血功能障碍； 口服抗凝剂过量引起的出血； 抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)缺乏的补充； 血栓性血小板减少性紫癜的治疗； 血浆置换时的置换液。 有人认为患者出血时丢失的是全血，包括红细胞、血浆、血小板等，有人认为如果只补充红细胞及晶体/胶体液，那么血浆蛋白、凝血因子及血小板就一定会稀释性减少 事实并非如此，若患者出血前的凝血因子含量正常，当凝血因子水平降至2/3时也不会增加出血的危险，故出血量不大，在输注红细胞时可不必搭配输注血浆或血小板 对于心血管系统手术、肝移植及严重创伤等原因导致失血量过多而引发失血性休克时，须大量补液扩容可适量输注红细胞、也可考虑输注血小板及FFP 大量输血是指在24h内输注相当于患者全身血容量的输血；或在3h内替换患者循环血量一半以上的输血 大量输血时患者可能会发生微血管出血（伤口弥漫性渗血），主要原因是低体温（最常见，最容易被忽视）、低灌注、肝病、稀释性血小板减少（相对常见）、稀释性凝血病（比较少见） 肝脏在急性反应期可合成并释放FⅧ，若输手工制备的血小板，其中含有一定量的血浆，也含有大量的凝血因子，足以保证机体凝血正常 在35℃以下，血小板出现归巢现象，循环血液中的血小板向脾脏归隐，有效循环血液中的血小板急剧下降。 血液中的凝血因子在37℃具有最佳凝血活性，35℃以下其活性大大降低。 低体温可使毛细血管收缩，组织灌流不足，导致组织缺氧，进一步加重凝血功能障碍。 输血加温器 鉴于上述原因： 大量输血时没有必要常规预防性输注FFP，微血管出血时应寻找病因，有针对性地治疗。 休克应及时复苏治疗、纠正低体温，合理输红细胞及血小板，使血小板达到50×109/L以上则是治疗的关键 如果输注红细胞和血小板后仍持续出血可以输注FFP和冷沉淀，以使PT和APTT缩短到正常对照1.5倍范围内，并使纤维蛋白原浓度至少达到1.0g/L × 1．与红细胞重组后应用 严重创伤、病情不稳定、出血未被控制的休克患者，有人曾主张悬浮红细胞与血小板及血浆联合输注，以预防大量输注红细胞时凝血因子被稀释或过度消耗引起的病理性出血 目前这种观点遭到质疑： 因为大量输注红细胞时的病理性出血由多种原因引起，单纯由凝血因子稀释引起的出血较为少见 三者联合搭配输注造成的病毒传播及同种免疫机率增加 ，不可取！ 因此，如果没有消耗性凝血病，没有必要联合输注上述三种成分血 即便发生了消耗性凝血病，搭配时所用的FFP提供的凝血因子量不足，达不到治疗的水平 × 2．用于扩容 不能将血浆作为液体补充以纠正低血容量，但目前仍有许多医生仍习惯用血浆扩容，现代输血学并不支持这一做法。 这是因为血浆： 传