高血压防治规范课件.pptVIP

高血压患者管理 施甸县疾控中心 2011年9月 高血压简介 高血压简介 高血压简介 高血压简介 高血压简介 内容提要 组织机构及其各自职责 ——谁来做？ 高血压患者的筛查、发现及管理 ——怎么做？ 考核与评估 ——效果怎样？ 组织机构及其职责 组织机构及其职责 1、卫生行政机构 领导、组织和协调社区高血压的防治工作，发展和制定有效的政策，将高血压防治工作纳入社区卫生服务工作的考核内容，评价和发布高血压防治的工作计划和技术方案。 组织机构及其职责 2、疾病预防控制机构 （1）组织制订本辖区内高血压防治工作计划和技术方案； （2）对下级疾病预防控制机构进行业务指导和培训； 组织机构及其职责 2、疾病预防控制机构 （3）在卫生行政部门的组织领导下，负责组织全省社区高血压防治工作的实施，并进行质量控制、督导、考核和评估； （4）及时收集、整理、分析本省高血压防治工作实施情况，研究防治策略，为制订相关政策提供依据。 组织机构及其职责 3、综合医院 （1）贯彻35岁以上人群首诊测血压制度，加强医疗机会性筛查的管理，为检出的高血压患者制定个体化的治疗方案； 组织机构及其职责 3、综合医院 （2）接受社区卫生服务机构（乡镇卫生院）转来的急症或疑难重症的高血压患者的诊断和救治，并将已确诊和病情平稳的患者转回到社区，进行规范化的社区管理； 组织机构及其职责 3、综合医院 （3）为社区卫生服务机构（乡镇卫生院）医务人员提供技术指导与培训； （4）与疾病预防控制机构和社区卫生服务机构（乡镇卫生院）协调开展工作。 组织机构及其职责 4、社区卫生服务机构（乡镇卫生院） （1）根据全区（县）计划安排，制订和落实本社区高血压防治的实施方案； （2）开展社区人群健康教育，为社区人群提供控制高血压危险因素的知识和技能； 组织机构及其职责 4、社区卫生服务机构（乡镇卫生院） （3））通过对35岁以上首诊患者测量血压、建立居民健康档案等方式检出社区高血压患者； （4）建立高血压患者管理信息库，对高血压患者进行分级和危险因素分层，同时对病情和管理效果进行评估； 组织机构及其职责 4、社区卫生服务机构（乡镇卫生院） （5）对高血压患者实施分级分层随访管理，并为患者开具健康处方； （6）督促高血压患者规律服药及执行健康处方，密切注意患者病情和药物副作用，发现异常及时督促患者到医院治疗； 组织机构及其职责 4、社区卫生服务机构（乡镇卫生院） （7）对社区高血压防治工作进行质量控制和效果评价。 高血压患者的筛查、发现及管理 （一）高血压患者筛查与发现  1、机会性筛查（就医、社区血压测量点）； 2、重点人群筛查（对35岁以上的首诊患者测量血压）； 3、人群健康档案的建立 ； 4、健康体检 ； 5、收集社区内已确诊患者信息 .高血压筛查流程图 （二）高血压患者的随访管理 （二）高血压患者的随访管理 （二）高血压患者的随访管理 1．基础管理 （1）定义：是指通过常规的治疗方法，包括饮食、运动等生活方式的改变，及符合患者病因和临床阶段分型而制定的个体化方案，就能有效控制患者的血压、体重等指标在目标范围以内的管理。 （二）高血压患者的随访管理 1.基础管理 （2）对象：血压水平比较稳定；无并发症或并发症稳定的患者；不愿参加强化管理的患者。 （二）高血压患者的随访管理 1.基础管理 （3）内容和频度 频度：对基础管理的患者，要求每年至少随访4次； （二）高血压患者的随访管理 1.基础管理 内容： A. 测量血压并评估是否存在危急症状，若存在须在处理后紧急转诊，并于2周内主动随访 。 B. 测量体重、心率，计算体质指数（BMI），询问患者症状和生活方式，并针对不良生活方式给予非药物治疗指导（内容包括膳食、身体活动、戒烟、限酒等方面） （二）高血压患者的随访管理 1.基础管理 内容： C．药物治疗：参照《中国高血压防治指南（2005年修订版）及相关临床技术规范，并及时调整治疗方案； D．健康教育和患者自我管理 ； E．临床监测指标 （二）高血压患者的随访管理 2．强化管理 （1）定义：是指在基础管理的基础上，对强化管理对象实行随访内容更深入、随访频度更高、治疗方案调整更及时的管理。 （二）高血压患者的随访管理 2．强化管理 （2）对象：符合以下条件的患者，应该实行强化管理。 已有早期并发症；自我管理能力差；血糖控制情况差；其他特殊情况：如妊娠、围产期；治疗上有积极要求。 （二）高血压患者的随访管理 2.强化管理 （3）内容