西医诊断学--16.问诊教学.pptVIP

问 诊 问 诊:医师与病人（或有关人员）交谈，了解疾病的发生、发展,即症状，经过综合、分析，提出临床判断的一种诊断方法 三、问诊的内容 （一）一般项目 （二）主诉 （三）现病史 （四）既往史 （五）个人史 （六）婚姻史 （七）月经史 （八）生育史 （九）家族史 （一）一般项目 包括：姓名、性别、年龄、民族、婚姻、地址、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度，陈述者不是本人，应注明与患者的关系 记录年龄应填写实足年龄，小儿要写到月份，因年龄本身也具有诊断参考意义 （二）主诉 定义：病人感受最主要的疾苦或最明显的表现及持续时间，是本次就诊的主要原因 内容：最痛苦的症状（体征）+自发生到就诊的时间 主诉 注意 1、一两句话概括(一般20字） 2、按时间顺序3、复杂病史应归纳 4、不能用起病时间 5、不能用诊断用语6、病人的第一句话不一定是主诉7、不能用方言土语 （三）现病史是疾病发生发展的全过程 .起病情况：日期、时间、缓急、诱因、环境 .主要症状的特点：部位、性质、时间、程 度、加重与缓解因素 .病情的发展与演变：主要症状的变化、 新症状的出现 .伴随症状：重要阴性症状也应反映 .诊治经过：病名、药名、剂量、疗程… .一般情况：发病以来的精神、饮食、睡眠、体重、大小便 书 写 要 求 用医学科学的思维与知识整理加工 内容详尽，语言简练 顺序清楚，段落分明，完全句子 多个问题最好分别叙述 举 例 医学的思维和整理加工 那是在82年4月的一天，春光明媚，小 鸟歌唱，大地一片葱绿，她悠闲地漫步在街 头。突然间感觉到一阵阵胸痛 患者于1月前始觉右胸下分疼痛，多为 刺痛，于咳嗽、深呼吸时加重 症状的来龙去脉要描述清楚 患者男性，57岁，建筑师，已婚，川籍， 因咳嗽6周，加重伴咯血1周入院 6周前受凉后始觉咳嗽，为轻咳带少量白 色泡沫痰，无明显发热、胸痛，自视为“感 冒”，服用“感冒清”及中药冲剂（名不详） 3天无效，未再治 3周前咳嗽加重，持续时间延长，可 至5分钟，致使患者气紧耗竭。痰变粘稠 渐有发热、畏寒，寒热往来，午后明显， 汗多但无夜间盗汗。数日后觉左胸上份钝 痛，咳嗽、深呼吸及右侧卧时加重，在当 地县医院门诊胸片谓左上肺炎，用青霉素 肌注（量不详）每日2次1周无效 。 2周前咳嗽更频，痰量增多，每天约 50ml，色黄，发热亦渐升高伴气紧。一周 前痰中带血，继有三日咯出全血，每天约 10-20ml，气紧加重，而发热胸痛反有减 轻。 患病以来患者神差，睡眠不好，食纳 大减，体重下降约6kg，大便干结，小便 黄少。 既往史 1.既往的健康状况 2过去曾经患过的疾病. 3.外伤，手术，预防接种史，过敏史，传染病和地方病史等。 4.系统回顾(各系统可能出现的症状和体征) 注意事项：1、与现病有无关系2、按时间顺序排列3、系统回顾:重复询问 以防遗漏；全面估计各系统状态。 个人史:出生地，个人居住迁徙史，疫区居住史，个人嗜好，包括烟、酒、药物及特殊食物等。烟酒要标明量 婚姻史、月经史、生育史 家族史 :双亲、兄弟姊妹及子女健康情况,有否同类疾病、遗传疾病 问诊的方法与技巧 1、从礼节性的交谈开始 医生先做自我介绍，用语言或肢体语言表示愿意为解除他的病痛和满足患者的要求尽自己的所能。这样很快就会缩短医患之间的距离，改善互不了解的生疏局面，使病史采集能顺利进行下去 2、问诊由主诉开始，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序的询问 先开放式的提问：您哪儿不舒服？您为什么来看病？ 据此积极思考，逐步提出比较针对性的问题：腹痛多久了？ 再往后才用更直接的选择性提问，要求患者回答是或不是或做出选择回答：你曾经有过类似的腹痛吗？腹痛是阵发性的还是持续性的？ 不要用明显责怪的提问，否则可能产生对医生的抵抗心理 3、避免暗示性提问和逼问 当患者回答的问题与医生的想法有距离时，不应暗示医生主观的答案和逼问，以免患者为满足医生而随声附和 暗示性提问，是一种能为患者提供带倾向性的特定答案的提问方式，如：你上腹疼时放射到右肩了吗？放射到左手了吗？ 而应问：除了上腹疼还有哪儿疼？ 4、避免重复提问 提问时要注意系统性、目的性和必要性，医生应全神贯注倾听病人的回答，不要反复问，杂乱无章的提问是漫不经心的表现，会降低患者对医生的信心和期望 5、避免使用有特定意义的医学术语 如隐血、谵妄、里急后重等，以免给病人产生错误理解，导致病史资料不确切，有时医生应对术语作必要解释 6、注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况 如病情与时间之间的相关关系，某些症状，检查结