心内科质量管理体系探讨.doc

科 室 质 量 管 理 体 系 科室质量与安全管理小组工作制度 科室质量与安全管理小组在科主任的领导下负责科室质量与安全管理的各项工作。下设7个质量控制组。医疗质量控制组、护理质量控制组、院感质量控制组、输血质量控制组、药事质量控制组、介入质量控制组、临床路径与单病种控制组。 负责本科室管理制度，质控方案，并组织实施。对全科的质量与安全进行监督、检查、分析、反馈和指导和控制工作。 负责组织本科室人员学习有关规章制度，岗位责任，各种技术标准，操作规程、质量控制标准、进行全员质量控制教育、增强质量意识。 按质量管理标准。对科室工作的全过程进行质量控制，采取有效措施对科室基础质量、环节质量、终末质量进行督导、检查、分析、评价、提出改进措施。 每月召开一次医疗质量安全讨论会，对科室诊疗活动中的各个环节进行指导和监控。对医疗质量进行动态评判、分析总结并做好记录。作为科室医疗质量持续改进的依据，科主任签名负责。 定期（每季度、半年或一年）对相关质量与安全指标进行汇总分析、做出阶段小结。 每年科室要做出科室下一年度医疗质量控制计划，实施方案，并对本年度医疗质量工作情况进行总结。 对大的质量安全问题进行责任认定和奖罚讨论。 科室质量与安全管理小组成员 科室质量与安全管理小组成员名单 人员组成 姓名 职称 职务 备注 组长 王培书 副主任医师 科主任 副组长 梁科 护师 护士长 陈建 副主任医师 医疗组长 尹代江 副主任医师 医疗组长 胡斌 主治医师 医疗组长 质控员（秘书） 李盈盈 住院医师 住院医师 成员 石庆云 住院医师 住院医师 莫铮铮 住院医师 住院医师 颜妍 护士 护士 曹小云 护士 护士 科室质量管理组织架构图 各质控小组成员及工作职责 医疗质量管理组 人员组成： 组长：王培书 副组长：陈建 尹代江 秘书：李盈盈 成员：胡斌 石庆云 莫铮铮 工作职责 1）、负责本科室医疗质量管理工作的各项工作。根据本科室的特点制定科室管理制度、质控方案并组织实施。 2）、对全科的医疗质量工作进行监督、指导、检查并开展日常质控工作。 3）、负责组织本科室人员进行学习相关规章制度、技术标准、操作规程、及质控标准。 4）、讨论本科室的医疗运行情况，对诊疗质量（超长住院、核心制度执行情况）、病历质量、医疗差错、投诉纠纷、医疗安全（不良）事件、医疗质量管理科下发的“整改通知”进行针对性质控。 5）、针对发现的问题提出整改措施，并在下次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。 6）对大的医疗质量安全问题进行责任认定和奖罚讨论。 二、护理质量控制组 1、人员组成 组长：王培书 副组长：梁科 成员：颜妍 曹小云 李婧 刘会 2、工作职责 在护理部和科主任的领导下、全面负责科室护理质量与安全工作。 制定护理质量安全管理计划、目标、落实达标措施，定期检查、考核、评价。 负责督查各级护士护理工作质量情况，落实核心制度、护理常规和岗位工作职责。 开展科室护理质量自查活动，负责对优质护理质量、基础护理、专科护理、技术操作、文件书写等质量检查和指导。 定期组织护理业务学习、护理查房，工休会，推行护理新技术新业务。 召开护理质量与安全持续改进会议，对护理工作中出现的质量与安全问题进行原因分析，提出改进措施、解决护理问题。落实细节管理。 三、医院感染管理组 1、人员组成 组长：王培书 副组长：梁科 成员：颜妍 曹小云 李婧 刘会 2、工作职责 1）、负责本科室医院感染管理工作的各项工作。根据本科室医院感染的特点制定科室管理制度、质控方案并组织实施。 2）、对全科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发生率，发现本科室医院感染流行趋势时，及时上报医院感染管理科并协助相关工作。 3）、组织本科室对医院感染预防、控制的学习培训、掌握医院感染暴发的应急处理能力，监督院感散发病例报告落实情况，及清洁、消毒及手卫生，职业暴露预防处理情况。 4）、总结院感控制情况，对院感科下发的整改通知进行专项质控。对发现的问题提出改进措施、总结经验教训，体现持续改进。 四、临床路径与单病种管理组 1、人员组成 组长：王培书 秘书：莫铮铮 成员：陈建 尹代江 胡斌 李盈盈 石庆云 梁科 2、工作职责 1）、负责本科室临床路径与单病种的各项工作。根据本科室的特点制定科室管理制度、质控方案并组织实施。 2）、对全科的临床路径与单病种工作进行培训学习并开展工作。 3）、对全科的临床路径与单病种数据进行收集、整理、分析、动态分析相关指标（入组、完成、变异、平均住院日、平均费用）趋势，采取有效措