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医疗保险概述 内容提要 医疗保险是所有保险中涉及面最广、包含内容最多、技术最复杂、利益冲突最剧烈、社会反映最尖锐的，因而长期以来被称为“白色迷宫”。 医疗保险的基本概念 医疗保险的基本类型 医疗保险的基本特征 一、医疗保险的基本概念 1、医疗保险的含义 医疗保险经办机构集中分散的社会资金（投保人缴纳的保险费），补偿被保险人（投保人或保险受益人）因疾病所造成的经济损失（医疗费用）。 保险费、保险基金、保险金 2、医疗保险术语的使用 医疗保险的英文：health insurance 医疗保险：美国、法国、中国 疾病保险：德国、国际劳工立法 健康保险：日本 严格来说，有区别 3、医疗保险属于人身保险 保险按标的不同划分为 财产保险：家庭（企业）财产、工程、运输 责任保险：公众、雇主、产品、职业 信用保证保险：信用保险、保证保险 人身保险 人寿保险：生存保险、死亡保险、两全保险 意外伤害保险：交通意外伤害保险 健康保险（医疗保险） 4、医疗保险是医疗保障的一部分 我国传统的医疗保障制度 公费医疗、劳保医疗、合作医疗 市场经济条件下的医疗保障制度 医疗保险 医疗福利 医疗救济（助） 5、医疗保险的构成要件 人的身体出现异常生理变化：患病 工伤事故：工伤保险 意外伤害：意外伤害保险 患病后为了身体康复或生命的尽可能延续而需要适当的医疗服务 正常生育所需医疗服务：生育保险 患病以及接受医疗服务带来了经济损失 医疗费用的支出（医疗待遇） 劳动能力的损失费用（疾病津贴或病假工资） 二、医疗保险的基本类型 分为社会医疗保险和商业医疗保险两大类 社会医疗保险是社会保险的一大分支，是整个社会保障体系的一个细小分支。 商业医疗保险是人身保险的一大分支，是整个商业保险的一个细小分支。 社会医疗保险与商业医疗保险的主要区别 社会医疗保险 商业医疗保险 政府举办 保险公司举办 国家强制推行 市场自由买卖 非营利性 营利性 政府调控为主 市场调节为主 我国商业医疗保险的现状 商业医疗保险在我国发展很不充分。根据国家保监会提供的数据，2001年包括疾病险和生育险在内的健康险保费收入只有61亿元。商业医疗保险覆盖的人群估计在500万人左右（约占总人口的0.4％）2001年我国卫生总费用5092.78亿元,占国内生产总值的5.3% 。其中医疗消费实际总需求是4119.83亿元, 在医疗消费实际总需求当中，不同类型的社会医疗保险支出有1000亿元以上；同年的商业健康险保费收入约61亿元，全国人均4元，仅占医疗消费总需求的1.48％，占GDP的0.0636％。 商业医疗保险的重要性日益显露 医疗方面的开支将大幅度增加。我国1992年医疗总费用971.56亿元，到1996年达2429.19亿元，2001年达4119亿元。医疗服务费用高、福利制度薄弱和社会保险有限，都需要有商业医疗保险来作为社会医保险的补充，以弥补社会医疗保险保障的不足，满足基本医疗保险之外的医疗需求。所以说，医疗保障社会化是社会发展的必然趋势，商业医疗保险将会在社会各阶层日渐得到重视。 商业医疗保险前景广阔 1．随着经济的发展，医疗服务费用的提高，则个人自负部分，必然会成为一种沉重的经济负担，这也就为商业医疗保险提供了发展的空间。 2．随着经济体制改革的深入，商业医疗保险与社会医疗保险有机地结合，并使之逐步覆盖到城镇所有居民是我国医疗制度改革的方向。 3．商业医疗保险在国外拥有相当大的市场，尤其是美国，85％以上人口拥有商业医疗保险。 医疗职业责任风险保险 起步晚 发展慢 三、医疗保险的基本特征 1、保障内容的特殊性 保险标的：人的健康 医疗保险源于疾病风险的存在 疾病风险的特殊性 普遍性、多发性、复杂性 危害的广泛性、严重性 疾病风险带来的经济损失具有不确定性 保险费率难以厘定 保险待遇难以确定 2、保障过程的特殊性 医疗保险的实施需要医疗机构和医药企业的介入，使医疗保险的法律关系变得复杂。 医疗机构提供技术服务 医药企业提供诊疗手段 医疗保险机构筹集并提供医疗费用 参保人员缴纳保费、享受待遇 医疗保险法律关系的复杂性 商业医疗保险 三个主体，三对权利义务关系 保险公司与被保险人 医疗服务提供方与保险公司 被保险人与医疗服务提供方 社会医疗保险 四个主体（政府的介入） 六对权利义务关系 权利与义务之间的脱节性 医疗机构（药店）提供服务的义务面对参保人员 医疗机构（药