抗血小板药物治疗：发展与展望精要.ppt

抗血小板药物治疗：发展与展望 金华市中心医院心一科 傅慎文 现状 以阿司匹林、氯吡格雷为基础的联合抗血小板治疗是冠心病治疗的基石，但是临床上，有一部分患者即使接受双联抗血小板药物治疗，仍有不良事件发生。因此抗血小板药物治疗反应的多样性存为临床普遍关注的焦点 对新型抗血小板药寄予厚望 抗血小板治疗当前认识：“三不”要素 不放大 基因多态性并非是唯一决定血小板反应多样性的因素 不偏倚 新型抗血小板药物不能承受之重：仍不能避免反应多样性的问题 真实世界的应用：临床不良反应值得深思 不抛弃 未来的抗血小板治疗格局：充分个体化 Right dose for the right patient! 血小板反应多样性可能受多种因素影响 细胞因素 COX-1抑制不充分（ASA） COX-2 mRNA过度表达（ASA） 血小板更新加速 CYP3A 代谢活性降低 ADP 暴露增加 P2Y12 /P2Y1旁路上调 临床因素 依从性差 剂量不足 吸收差 药物间相互作用 其他：糖尿病/胰岛素抵抗、BMI指数、吸烟 Angiolillo DJ et al. J Am Coll Cardiol. 2007; 49: 1505-1516. Bhatt DL. J Amer Coll Cardiol 2004 遗传因素 CYP基因多态性 GPIa基因多态性 P2Y12基因多态性 GPIIIa基因多态性 COX-1基因多态性 血小板反应多样性 抗血小板治疗的“三不”原则 不放大、需全面 基因多态性并非是唯一决定血小板反应多样性的因素 不偏倚、需平衡 新型抗血小板药物不能承受之重：仍不能避免反应多样性的问题 真实世界的应用：临床不良反应值得深思 不抛弃、不放弃 未来的抗血小板治疗格局：充分个体化 Right dose for the right patient! 影响抗血小板反应多样性的因素？ 遗传因素：CYP2C19, CYP3A4，P-gp, hCE1, MRP3, 甲基化, miRNA, … 非遗传 (环境) 因素： - DDI: PPIs… - 饮食：红酒、西柚汁、香蕉、…（推荐:水） - 种族：国人：普拉格雷或ASA只适宜小剂量。 - 年龄： - 性别： - 体重与肥胖： - 吸烟： - 疾病：种类、病程、病情 - 依从性：服药依从性 - 治疗方案：LD, MD, DAT, TAT, PCI, 支架, … - 其它： 遗传因素只占15%* *Verstuyft C, Simon T, Kim T. Eur Heart J 2009;30:1943-63 医疗因素的影响：PREMIER登记研究显示过早停用氯吡格雷导致缺血性事件率的升高 K-M曲线分析DES后30天早期停用氯吡格雷治疗或未停药患者的1-12个月 内心梗或其他再发缺血事件发生率 Spertus JA et al. Circulation 2006; 113:2803-09. 美国19中心，2002-2004年 N=572，随访到12个月 AMI患者植入至少1枚DES 心梗后1个月，13.6%患者已经停用氯吡格雷 停用者特征 年龄更大 更多未婚 受教育程度较低 经济不宽裕 更多心血管病病史 接受出院前指导和康复指导的比例更低 药物相互作用的影响： 回顾性研究MEDCO显示PPI可能减弱氯吡格雷效能 PPI联合氯吡格雷治疗，使心血管事件率升高! 78% 14% 8% P=0.04 共患病因素的影响： 2型糖尿病患者血小板聚集抑制率下降 1Angiolillo DJ et al. Diabetes. 2005;54:2430-5. 2Angiolillo DJ et al. J Am Coll Cardiol 2006;48:298-304. 无反应性 (血小板聚集抑制率 ?10%) 低反应性 (血小板聚集抑制率 10-29%) 正常反应性 (血小板聚集抑制率 30%) 56% 6% 38% 糖尿病 非糖尿病 急性期治疗1 (n=52) 长期治疗2 (n=120) 300 mg负荷量后 24 hrs 0 20 40 60 80 血小板聚集率 (%) P=0.001 P0.0001 ADP 20 ?mol/L ADP 6 ?mol/L T2DM No-DM T2DM No-DM 其他因素：吸烟 or 不吸烟？ 氯吡格雷治疗的反应多样性：值得我们关注的因素是多方面的 Verstuyft C, Simon T, Kim T. Eur Heart J 2009;30:1943-63 抗血小板治疗的“三不”原则 不放大、需全面 基因多态性并非是唯一决定血小板反应多样