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从指南到实践-STEMI抗凝治疗 临床经验和体会 浙江大学医学附属邵逸夫医院心内科 孙勇 病史资料 患者，女，69岁 跌倒1.5小时，发现心电图异常1小时于2008年9月22日急诊 高血压病史30余年，糖尿病史10余年，脑梗塞病史6年；无烟酒不良嗜好 病史资料 入院查体：T 36.1度，HR 53bpm，R 22bpm，BP 70/63mmHg 神清，口唇略苍白，颈静脉无充盈怒张，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。无抬举性心尖搏动，心律绝对不齐，心音低钝，P2A2，心前各瓣膜区未闻及病理性杂音,双下肢无水肿； 初步检查 CBC：WBC 18.1*10^3/UL，HB 13.7g/dl，RBC 4.23*10^6/UL，PLT 200*10^3/UL CK：2551.8 IU/L；CK-MB：154 IU/L TnI：28.28ng/ml Cr：1.6mg/dl HDL：38.8mg/dl；LDL：81mg/dl EKG：急性下壁心肌梗死（II、III、AVF ST段抬高0.4-0.5mv） 初步诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁、右室心肌梗死 心源性休克 高血压病3级(很高危组) 2型糖尿病 急诊行冠脉造影 左主干无明显狭窄，前降支中段70％狭窄，回旋支中段70％长病变；右冠状动脉：右冠近段100％狭窄。 急诊行PCI 6F JR 4.0指引导管RunThrough钢丝Sprinter2.5*20mm球囊 欣维宁18ml冠脉内注射 急诊行PCI Partner 3.5*24mm支架置入，重复造影提示血流缓慢，考虑无复流现象 急诊行PCI 术中反复血流灌注右冠、NTG、欣维宁10ml冠脉内注射，10ml/H静脉维持，一度出现室内逸搏伴长间歇，遂置入临时起搏器与IABP。 临时置入IABP 临时起搏器 初步检查 床边心超：1.二尖瓣退行性病变伴轻度反流 2.主动脉瓣退行性病变伴轻度反流 3.升主动脉增宽 4.左室肥厚 5.下腔静脉增宽，提示右心功能不全 6.三尖瓣中度反流. EF:51% 术后患者管理 术后LMWH----依诺肝素 40mg q12h 联合抗血小板-----ASA+Plavix+欣维宁（维持16H） Statin-----Lipitor 硝酸酯类、制酸剂、胃粘膜保护剂…… 给予充分补液、多巴胺(20ug/kg/min)静脉维持，IABP，临时起搏器维持生命体征。 术后2天拔除IABP及临时起搏器，逐渐停用多巴胺，生命体征平稳。 一周后出院 门诊随访至今11月，一般情况可。 抗凝治疗作为STEMI再灌注的辅助治疗已成共识 辅助治疗在STEMI患者的整个治疗策略中起着重要作用 有助于促进和维持冠脉再灌注 限制MI进展，加强心肌恢复和降低事件再发可能 Antman et al.2004 ACC/AHA practice guideline:e67 2007年更新对抗凝的建议 I IIa IIb III A 接受溶栓药再灌注治疗的患者应在48h内进行抗凝治疗 倾向于在住院期间持续抗凝，达8天（因延长UFH治疗时间可使HIT发生危险增高，如抗凝时间48h，建议予非UFH抗凝治疗方案） 疗效确定的UFH抗凝方案: 初始治疗：静推UFH60U/kg(最大剂量4000U)，继以12U/kg/h静注(最大剂量1000U/h)，调整剂量控制aPTT在1.5-2.0倍(约50-70秒) (注:已有数据不支持无持续抗凝适应证的患者延长UFH静注48h可获益；随着应用UFH时间延长,发生HIT的危险增高.) PCI患者的抗凝治疗方案：初始接受UFH治疗者，术中需额外静推UFH，应考虑是否接受了GP IIb/IIIa治疗。比伐卢定可能也可以用于初始接受UFH治疗的患者 C C 2007年更新对UFH的建议 2007年ACC/AHA STEMI指南更新 2007年ACC/AHA更新对抗凝的建议 I IIa IIb III A 因延长UFH治疗时间可使HIT发生危险增高，如抗凝时间48h，建议予非UFH抗凝治疗方案 疗效确定的依诺肝素抗凝方案: 依诺肝素（血清肌酐:男性2.5mg/dl，女性2.0mg/dl）:75岁患者,初始治疗:30mg静推,15min后继以皮下注射1.0mg/kg q.12h；≥75岁的患者，不予静推用药，按0.75mg/kg q.12h皮下注射；无论年龄多少，如果治疗期间肌酐清除率（用Cockroft-Gault公式计算）30ml/min，皮下给药方案为1.0mg/kg/24h。在住院期间应持续给予依诺肝素维持剂量达8天。 PCI患者的抗凝治疗方案：PCI术前接受依诺肝素治疗的患者， 如最后一次皮下给药8h，无须额外给依诺肝素，如最后一次皮下给药时间为8~12