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心肌疤痕组织对CRT疗效的影响 许轶洲 杭州市第一人民医院 心肌疤痕组织概念与诊断方法 心肌疤痕组织对CRT疗效的影响 心肌疤痕对CRT疗效影响的临床意义 主要内容 缺血性心肌病心力衰竭患者经CRT治疗比非缺血性心肌病疗效差，可能与疤痕组织有关，大量疤痕心肌会导致心室扩张与收缩功能受损。 疤痕组织是对缺血坏死心肌修复的产物，常见于心肌梗死后的患者，因为其对CRT疗效的影响，现正受到越来越多的关注。 Follath, F et al. JACC 1998; 32(5): 1167-72 背景 心肌疤痕形成与心功能的影响 在急性心梗或慢性心肌缺血以及其他原因的心肌损伤后，心肌细胞损伤或死亡，为纤维组织替代，进而形成疤痕组织，并伴有心室重构，。 当疤痕组织形成后，非疤痕部位心肌代偿收缩以保证心室功能正常，从而该部分心肌出现代偿性增厚，心脏增大，导致心肌顺应性降低。 通过疤痕组织的心内膜激动传导时间延迟，起搏治疗不能使传导恢复； 电极放置在透壁性疤痕部位使起搏受到限制； 疤痕负荷与左室重构的改善呈负相关。 心肌疤痕影响CRT疗效的机制 1.Kuhl HP,Lipke CSA,Krombach GA,et al Assessment of reversible myocardial dysfunction in chronic ischaemic heart disease:comparison of contrast-enhanced cardiovascular magnetic resonance and acombined position emission tomography-single photon emission computed tomography imaging protocol[J].Eur Heart J,2006,27:846 心肌疤痕的诊断 目前对于心肌存活性的的评价主要从局部室壁运动的改变，局部收缩功能的储存，局部血流灌注，及心肌代谢活动这四个方面进行。诊断的主要方法有核素显象、心脏MRI与超声心动图。 心脏MRI MRI技术的反转回复序列与对比剂联合应用，用于心肌活力评价。梗死心肌呈亮白信号。 MRI显示某患者在心肌侧后壁的透壁瘢痕组织图像 超声心动图 超声心动图识别存活心肌方法主要有药物负荷超声心动图及心肌声学造影。当舒张末心肌壁厚度≤ 0.5 cm时，可认为该部分心肌为心肌疤痕节段。 J Am Soc Echocardiogr 2009;22:702-708. 核素显像 核素显象包括PET与SPECT，当静息时心肌灌注区域对核素示踪剂摄取减少时，表示心肌出现不可逆损伤。 图为PET检查发现代谢缺损时，诊为心肌疤痕 心肌疤痕组织概念与诊断方法 心肌疤痕组织对CRT疗效的影响 心肌疤痕患者CRT植入的常见问题 主要内容 心肌疤痕部位对CRT疗效影响 入选患者数为62，29位左室后壁没有疤痕，33位左室后壁有疤痕。平均随访741天，对比两组患者死亡率与心衰发病率。 研究结果 临床症状改善率（NYHA分级提高1或6分钟步行距离增加25%）在左室后侧壁没有疤痕组为83%，但在左室后侧壁有透壁疤痕组仅为47%（p0.0001） 起搏部位在疤痕上与起搏部位在疤痕之外相比，患者的死亡率和心衰入院率显著增高 研究结果 Bleeker et al. Circulation 2006;113:969-976 左室后外侧壁疤痕对CRT的影响 （MRI评价疤痕的部位、厚度） CRT未能改善存在左室后侧壁透壁疤痕患者的心室不同步，所以使这类患者在临床上和超声上均对CRT无反应；但若不存在左室后侧壁透壁疤痕，且有机械不同步，则对CRT反应性好。 心肌瘢痕部位与CRT疗效 通过SPECT评价心肌发现，疤痕部位与CRT的反应性直接相关，在透壁疤痕处植入左心室电极的患者, 对CRT无反应。 Eur Heart J, 2007, 28(1):33-41. 心肌疤痕负荷与CRT疗效 34例患者，植入CRT后用磁共振评价左室心肌疤痕负荷，分为5分：0分为没有心肌疤痕，1分为疤痕负荷占左心室壁厚度的1%～25%，2分为26%～50%，3分为51%～76%，4分为77%～100% 研究结果 无反应患者的疤痕组织较有反应者多；当疤痕负荷大于1.2分，患者对CRT基本无反应 随访6个月，CRT无反应组患者心肌疤痕节段（舒张末心肌壁厚度≤ 0.5 cm ）显著多于有反应组（(1.7 ±1.6 vs 3.5 ± 2.5, P = .001） 心肌疤痕负荷对CRT的影响