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文件号： 桥门式起重机 （安装、改造、维修）工程自检记录 使用单位: 施工单位: 使用地点: 出厂编号: 开始施工日期： 年 月 日 竣 工 日 期： 年 月 日 起重机安装概况表 使 用 单 位 名 称 地 址 组织机构代码 联 系 人 电 话 设备使用地点 安 全 员 制 造 单 位 名 称 制造许可证号 设 备 名 称 制 造 日 期 设 计 年 限 出 厂 编 号 内 部 编 号 设 备 代 码 安 装 单 位 名 称 安装许可证号 施工类别 □新装、□移装、□改造、□重大维修 施工联系人 电 话 主 要 技 术 参 数 起重机型号 工作级别 A 额定起重量 (t) 跨 度 (m) 悬臂长度 左: (m)右: (m) 起升高度 (m) 大车运行速度 (m/min) 生 产 率 （t/h） 小车运行速度 (m/min) 起升速度 (m/min) 防 爆 参 数 整机防爆标志： 使用地危险区域划分： 设备基本情况 控制方式： □凸轮控制器 □主令开关 □按钮 □其他 大车导电方式：□裸滑线 □安全滑触线 □电缆 □其它 小车导电方式：□裸滑线 □安全滑触线 □电缆 □其它 主梁型式： □单主梁 □双主梁 □其它 主梁结构型式：□箱形梁 □桁架 □其它 支腿结构型式：□箱形梁 □桁架 □其它 操纵形式： □司机室操纵 □地面随行操纵 □地面遥控操纵 □其它 取物装置： □吊钩 □电磁吸盘 □抓斗 □集装箱吊具 □其它 小车形式： □单小车 □双小车 □其它 起升机构型式：□卷扬小车 □电动葫芦 □其它 起重机械预期用途和预期工作环境说明 起重机用途（可多选）： □吊运液态熔融金属 □吊运熔融非金属物料 □吊运炽热固态金属 □吊运易燃易爆等危险品 □其他 起重机使用环境条件： 1、供电电源： （填写电压和相数） 2、环境温度是否超过40℃： □是 □否 3、吊运物品对吊钩部位的辐射热温度是否超过300℃： □是 □否 3、使用现场：有□易燃、易爆气体 □腐蚀性气体 □有毒有害气体 □无 4、潮湿环境：□是 □否（露天工作的起重机作为潮湿环境） 5、粉尘环境：□是 □否 6、其它说明：□无 □有 需要的起重机工作级别： □A1、□A2、□A3、□A4、□A5、□A6、□A7、□A8 使用单位负责人： 使用单位公章： 日 期： 年 月 日 1、选型与使用工况匹配情况是否符合法规和合同要求： □是 □否 2、防爆起重机上的安全保护装置、电气元件、照明器材是否符合防爆要求以及采用防爆型：□是 □否 3、吊运熔融金属起重机是否满足GB6067.1-2010《起重机械安全规程》的相关要求： □是 □否 施工单位检验人员： 施工单位公章： 日 期： 年 月 日 产品技术文件与施工资质核查 序号 项目及要求 检验结果 备注 1 产品设计文件 总图 主要受力结构件图 电气原理图 液压或者气动系统原理图 2 产品质量合格证明 3 安装及其使用维护说明 4 型式试验合格证明（按覆盖原则） 5 安全保护装置和电动葫芦型式试验证明 6 特种设备制造许可证 7 特种设备安装