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蚌埠医学院涉及人的生物医学研究伦理审查申请表 申请日期：　　 年　月　日 项目名称： 项目负责人： 职称： 电话： 电子信箱： 研究单位: 合作研究单位： 负责人： 联系电话： 传真： 邮编： 研究者： 职称： 研究者： 职称： 研究者： 职称： 研究者： 职称： 研究者： 职称： 研究者： 职称： 拟研究时间： 年 月 日至 年 月 日 研究课题来源：□政府 □基金会 □公司 □国际组织 □其他： 递交审查资料： □项目申请书 □知情同意书 □其他资料 包括：试验用品安全性资料、生产企业资质证明、试验用品提供者的资质证明 研究内容摘要： 保密要点： 研究单位伦理委员会意见： 伦理委员会主任签（章）： 年 月 日 审查 要点 研究的设计和实施研究设计的合理性、统计方法(包括样本量计算) 和用最少的受试者人数获得可靠结论的可能性权衡受试者和相关群体的预期利益与预计的危险和不便是否合理应用对照组的理由受试者提前退出的标准暂停或终止整个研究的标准受试者的医疗和保护受试者隐私的保护知情同意的过程: 给受试者或其法定代理人的书面和口头信息的充分性、完整性和可理解性 □ 同意 □ 不同意 □ 修改 伦理委员会主任委员签章（Signature of Ethics Committee Director）： 蚌埠医学院伦理委员会签章（Signature of Ethics Committee）： 填表说明：1、申请日期请填写拟交申请日期。 2、申请书中方格可在文字输入打印后，在选中的项目前用钢笔画√。 3、联系人为：本研究项目的联系人及电话。 4、研究者包括合作研究单位的人员。 5、送交审查资料包括：申请书、试验方案、知情同意书；如为人体用品还需按其他资料项目要求提交资料。 1